医院医疗保障工作总结(2篇).docxVIP

医院医疗保障工作总结(2篇)

（一）

2023年，我院医疗保障工作紧紧围绕国家医保政策调整要求，以保障患者权益为核心，以规范基金使用为重点，全面推进医保管理精细化、服务优质化、监管常态化，全年医保工作呈现稳中有进、提质增效的良好态势。

在医保政策执行方面，我们严格落实国家及地方医保目录调整要求，及时完成药品、诊疗项目和医用耗材的目录匹配与更新，全年累计更新医保目录药品信息3200余条，新增诊疗项目编码匹配186项，确保患者享受最新医保报销政策。针对国家组织药品集中带量采购和医用耗材集采政策，建立了采购-使用-回款全流程管理机制，成立专项工作小组，每月对集采药品的采购量、使用进度、回款情况进行跟踪督导，全年完成27批次集采药品采购任务，实际采购量达协议量的112%，回款及时率保持100%，有效降低了患者用药负担。同时，积极应对DRG/DIP支付方式改革，组建由临床、财务、医保、信息等多部门参与的专项工作组，完成32个临床科室的DRG分组器培训，优化120余个病种的临床路径，通过病案首页质控专项行动，使病案首页数据合格率从82%提升至95%，全年DRG付费病例医保基金结算偏差率控制在3%以内。

医保基金监管方面，我们构建了事前预警、事中干预、事后审核的全链条监管体系。事前通过智能审核系统对医保结算数据进行实时监控，设置药品适应症匹配、检查检验合理性、收费项目合规性等12类预警规则，全年累计拦截不合理收费3200余笔，涉及金额86万元。事中成立医保巡查小组，每周深入临床科室开展现场检查，重点核查超适应症用药、高值耗材使用规范性等问题，全年累计巡查科室146次，发出整改通知书38份，督促整改问题127项。事后建立医保基金使用分析机制，每月对各临床科室的次均费用、自费率、耗材占比等18项指标进行统计分析，对偏离基准值的科室进行约谈，全年推动科室优化诊疗方案43项，使全院次均住院医保费用同比下降3.2%，门诊次均医保费用同比下降2.1%。针对DRG付费改革后的基金运行情况，我们建立了病种成本核算模型，对102个主要诊断病种进行成本效益分析，识别出高消耗低效益病种18个，通过优化治疗流程、规范耗材使用等措施，使相关病种成本平均下降15%。

医疗服务行为规范方面，我们重点加强了合理用药和检查检验管理。制定《临床合理用药管理办法》，建立处方点评专家库，每月随机抽取门诊处方和住院医嘱进行点评，全年点评处方12万张，住院医嘱3.2万份，对不合理处方使用率超过5%的科室进行通报批评，推动全院抗菌药物使用强度从45DDDs下降至40DDDs，门诊处方合格率提升至98.5%。在检查检验方面，推行检查检验结果互认制度，与区域内12家医疗机构签订结果互认协议，互认项目达236项，全年为患者减少重复检查检验费用约120万元。同时，严格执行医保支付政策，规范开展日间手术医保结算，全年日间手术医保结算病例达1860例，平均住院日缩短至1.2天，医保基金支出同比降低22%。

医保服务优化方面，我们以患者需求为导向，推出多项便民举措。在门诊大厅设立医保服务专区，配备5名专职医保咨询员，提供政策解读、费用查询、异地就医备案等一站式服务，全年接待患者咨询8.6万人次，解决医保疑难问题3200余件。优化异地就医直接结算服务，实现全国异地就医直接结算覆盖率100%，简化备案流程，患者可通过微信公众号、自助机等多种渠道办理备案手续，备案平均时长从30分钟缩短至5分钟，全年异地就医直接结算患者达2.3万人次，结算金额3.8亿元。针对慢性病患者，推出长处方医保结算服务，对病情稳定的高血压、糖尿病等慢性病患者，处方用量可延长至3个月，全年惠及患者1.2万人次，减少患者往返医院次数约2.4万次。同时，建立特殊病种患者随访制度，为2800名特殊病种患者建立健康档案，定期跟踪用药和医保报销情况，提高患者用药依从性。

医保政策宣传方面，我们构建了多维度宣传体系。编制《医保政策宣传手册》，涵盖参保缴费、待遇标准、就医流程等内容，全年发放手册5万余份；在医院官网、微信公众号开设医保政策专栏，发布政策解读文章120篇，阅读量达50万人次；组织医保专家进社区开展政策宣讲活动24场，覆盖群众8000余人次；在门诊候诊区、住院病房播放医保政策宣传视频，累计播放时长超1万小时。针对异地就医患者，制作《异地就医指南》二维码，患者扫码即可获取最新异地就医政策，全年服务异地患者查询5万余次。同时，建立医保政策培训制度，对全院医护人员开展医保政策培训12次，培训覆盖率达100%，提升医务人员对医保政策的掌握程度。

在存在的问题与改进方向方面，我们清醒地认识到当前医保工作仍面临一些挑战：一是DRG付费改革背景下，部分临床科室对成本管控意识不强，病种成本核算精细化程度有待提升；二是智能审核系统对复杂病例的合理性判断准