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复审请求书
请按照本表背面“填表注意事项”正确填写本表各栏
①
复
审
请
求
人
姓名或名称国籍或所
（代表）在地国家
邮政地址联系人姓名
编码电话
姓名或名称国籍或所
在地国家
邮政地址
编码电话
②
专机
利
代
理构
名称专利代理机构
代码
邮政
编码地址
专利代理人
代理人姓名工作证号电话
③
根据《中华人民共和国专利法》第四十一条第一款、《中华人民共和国专利法实施细则》第五十九条第一款的规定，对专利局于年月日发出的对下述专利申请的驳回决定不服，请求复审
专利申请号专利申请人（代表）
发明创造名称
复审请求的理由
⑤附件清单
文件名称
份数及页数
FORMCHECKBOX附件1
份，每份页
FORMCHECKBOX附件2
份，每份页
FORMCHECKBOX附件3
份，每份页
FORMCHECKBOX附件4
份，每份页
FORMCHECKBOX附件5
份，每份页
⑥复审请求人或专利代理机构签章
年月日
⑦专利复审委员会处理意见
年月日
填表注意事项
本表应使用中文准确填写各栏一式两份，文字应打字或印刷，字迹为黑色。
本表第①栏所填内容应与专利申请请求书中的内容一致。如果该专利申请办理过著录项目变更手续，应按照专利局批准变更后的内容填写。
本表第②栏应填写在国家知识产权局注册的专利代理机构名称，并注明注册代码，专利代理机构指定的代理人不得超过两人，其中必须有一名专职代理人，并注明代理人工作证号。
本表第④栏，应当清楚扼要地叙述请求复审的理由。该栏填写不下时，应使用A4纸续写。
本表第⑤栏应写明附具证明文件的名称、份数、页数、原件或复印件。证明文件为专利文献的，在文件名称一项，应注明专利号或申请号。证明文件为非专利文献的，应注明文献的名称、出版日期。
本表第⑥栏，委托专利代理机构的，应当由专利代理机构加盖公章，未委托专利代理机构的，复审请求人为个人的应由本人签字或盖名章；复审请求人是单位的，应加盖单位公章。有多个复审请求人的应由全体复审请求人签章。
七、有关费用请通过邮局汇至：北京海淀区蓟门桥西土城路6号国家知识产权局专利局专利费用管理处，汇款时必须写明专利申请号和费用用途。
其它注意事项：
根据专利法第四十一条第一款及专利法实施细则第九十三条的规定，专利申请人对国务院专利行政部门驳回申请的决定不服的，可以自收到通知起三个月内，向专利复审委员会请求复审，并在此期限内缴纳复审费，复审费的减缓比例按申请专利时批准的比例。期满未缴纳或者未缴足的，视为未提出复审请求。
根据《审
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