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2026年医院医保部年度工作计划

2026年，医院医保部将紧密围绕国家医保改革方向，以“精准落实政策、精细管理费用、精确服务患者、精益提升效能”为核心目标，聚焦医保支付方式改革深化、智能监管能力提升、患者就医体验优化、内部管理体系完善四大主线，全面推进医保管理从“合规性保障”向“价值型管理”转型。结合医院年度发展规划与医保局年度工作要点，具体工作计划如下：

一、政策落地与培训宣贯：构建“全链条”执行体系

以国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划（2024-2026）》终期目标为指引，重点落实2026年医保政策动态调整要求。一是建立“政策-解读-执行-反馈”闭环机制：每月5日前完成国家、省、市三级医保政策梳理，形成《医保政策动态清单》，标注关键时间节点、责任部门及执行要点；针对DRG分组规则调整、门诊慢特病资格认定标准更新、药品耗材集中带量采购医保支付标准衔接等重点政策，联合医务、药学、物价等部门开展“多维度案例研讨”，每季度组织1次全院性政策培训，覆盖临床、护理、医技、收费窗口等全岗位，培训考核通过率需达100%。二是强化临床端政策渗透：在医生工作站嵌入“医保政策提醒弹窗”，内容涵盖高值耗材医保限制使用条件、超适应症用药医保拒付风险、日间手术医保结算规则等；针对普外科、心内科等DRG权重较高科室，安排医保专员驻点，每月参与科室病例讨论，现场解答医保疑问，全年完成20个重点科室驻点服务。三是建立政策执行反馈通道：通过医保科-临床科室-患者的三级反馈机制，收集政策执行中的堵点（如部分病种入组争议、跨年度住院费用分割规则不明确等），每季度形成《医保政策执行问题报告》上报医保局，推动政策优化。

二、费用管控与质量提升：深化“DRG/DIP+”精细化管理

以DRG付费为主、DIP为辅的复合支付方式为核心，构建“事前预警-事中审核-事后分析”全流程费用管理体系。一是优化病例入组质量：组建由医保、病案、临床专家组成的“DRG入组质控小组”，每月抽取500份出院病历进行交叉审核，重点核查主要诊断选择、手术操作编码准确性，确保入组准确率≥98%；针对2026年DRG分组器更新后的10个新增核心组（如“复杂心律失常介入治疗”“腹腔镜下复杂胃肠手术”），开展专项编码培训，邀请医保局编码专家现场指导，年内完成1000份新增组病例编码质量提升。二是强化医疗成本控制：联合运营管理部建立“DRG成本-绩效”双监控模型，对各科室DRG病例实际成本与医保支付标准的差异进行动态分析，重点监控“低标准入院”“分解住院”“过度检查”等高风险行为；针对神经外科、骨科等耗材占比高的科室，制定“单病种耗材使用限额”，通过医保智能审核系统设置耗材费用占比预警阈值（如≤30%），超限病例需提交科室主任签字的合理性说明。三是完善医保费用异常数据治理：依托医院大数据平台，设定20项核心监控指标（如次均费用增长率、药占比、检查检验占比、医保目录外费用占比等），按科室、医生、病种三级维度进行排名公示；对连续3个月指标异常的医生，由医保部联合医务部进行约谈，必要时限制其医保处方权限；全年医保目录内费用占比需≥92%，个人自付比例控制在28%以内。

三、信息化建设与智能监管：打造“智慧医保”服务平台

以医保电子凭证全流程应用为基础，推进医保信息系统与医院HIS、LIS、PACS系统深度融合，重点提升智能审核、数据交互、风险预警三大功能。一是升级医保智能审核系统：引入“规则+模型+AI”三重审核机制，规则库覆盖国家医保局《医疗保障基金使用监督管理条例》及地方实施细则的2000余条审核规则，模型库嵌入DRG/DIP分组逻辑、临床路径标准费用等20类分析模型，AI模块通过机器学习实现对“重复收费”“超量开药”“虚构诊断”等违规行为的自动识别；审核范围从出院结算延伸至门诊处方、检查申请、住院医嘱开立环节，实现“事前提醒-事中拦截-事后追溯”全流程管控，智能审核覆盖率达100%，人工复核率降至15%以下。二是优化医保数据交互效率：完成与省医保信息平台的接口改造，实现医保登记、费用结算、异地就医备案等12项业务“秒级”对接；推广“医保移动支付”功能，患者通过医院APP可直接完成医保账户、自费账户的组合支付，减少窗口排队时间；针对异地就医患者，开通“线上备案-入院登记-结算报销”全流程线上服务，备案成功率需达99%，结算到账时间缩短至3个工作日以内。三是强化医保数据安全管理：按照《医疗保障信息系统安全等级保护基本要求（三级）》，完善医保数据访问权限管理，实行“最小授权原则”；每季度开展数据安全风险评估，重点排查患者个人信息泄露、医保基金数据篡改等风险点；年内完成医保信息系统等保三级测评，确保数据安全事件零发生。

四、患者服务与权益保障：践行“以患者为中心”理念

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