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医院放射诊疗质量考核制度

一、总则

放射诊疗工作是现代医学不可或缺的重要组成部分，其质量直接关系到医疗诊断的准确性、治疗方案的合理性，以及患者和医护人员的辐射安全。为全面提升我院放射诊疗服务水平，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，降低医疗风险，特制定本制度。

本制度依据国家相关法律法规、行业标准及规范，结合我院实际情况制定。适用于全院所有开展放射诊疗工作的科室及相关从业人员。放射诊疗质量考核工作坚持“科学公正、客观严谨、注重实效、持续改进”的原则，旨在通过系统性的考核与评价，发现问题、总结经验、推动放射诊疗质量的持续提升。

二、组织管理与职责

（一）领导小组

医院成立放射诊疗质量考核领导小组，由分管院领导任组长，医务管理部门、质量管理部门、放射科（或医学影像科）、设备管理部门、院感控制部门及相关临床科室负责人为成员。领导小组负责统筹规划、组织协调全院放射诊疗质量考核工作，审定考核方案、标准及结果，解决考核工作中遇到的重大问题。

（二）日常工作机构

放射诊疗质量考核领导小组下设办公室，办公室设在放射科（或医学影像科），由放射科（或医学影像科）主任兼任办公室主任。办公室负责考核制度的具体实施，包括制定年度考核计划、组织考核检查、收集整理考核数据、撰写考核报告、跟踪整改措施落实等日常工作。

（三）科室职责

各放射诊疗相关科室应成立本科室放射诊疗质量管理小组，负责本科室内部放射诊疗质量的日常监控、自查自纠及人员培训，并积极配合医院层面的考核工作。

三、考核内容与标准

（一）人员资质与培训

1.资质要求：从事放射诊疗工作的医师、技师、护师（士）及其他相关人员必须具备相应的专业技术资格，并持有有效的放射工作人员证。

2.培训考核：定期参加院内及院外组织的放射诊疗相关法律法规、专业知识、操作技能及辐射防护知识培训，并考核合格。建立个人培训档案。

（二）设备与场所管理

1.设备性能：放射诊疗设备（如DR、CT、MRI、DSA、乳腺机、核医学设备等）应符合国家相关标准，定期进行质量控制检测与维护保养，确保设备处于良好运行状态，有完整的设备档案和维护记录。

2.场所防护：放射诊疗工作场所的布局、辐射屏蔽防护设施应符合国家规定，警示标识清晰、规范。定期进行场所辐射水平监测。

（三）操作规程与质量控制

1.受检者防护：严格执行受检者防护规定，合理选择检查方法和照射条件，对非检查部位采取必要的防护措施，特别是对婴幼儿、孕妇等特殊人群的防护。

2.操作规范：严格遵守各项放射诊疗操作规程，规范操作流程，确保检查的规范性和安全性。

3.图像质量：建立并执行图像质量控制标准，定期进行图像质量评价，确保图像质量满足诊断要求，包括清晰度、对比度、噪声、伪影控制等。

4.报告质量：诊断报告内容应完整、准确、规范，符合相关书写要求，有审核制度。报告发出及时，阳性检出率、诊断符合率等指标达到规定标准。

（四）辐射安全与防护

1.防护设施与用品：配备合格的个人防护用品（如铅衣、铅帽、铅眼镜等）和受检者防护用品，并指导正确使用。

2.个人剂量监测：按规定为放射工作人员配备个人剂量计，定期送检，建立个人剂量档案。

3.健康管理：放射工作人员应定期进行职业健康检查，建立健康档案。

4.放射性废物与废水处理：按照国家规定对放射性废物、废水进行分类收集、存放和处理，记录完整。

5.应急预案：制定辐射事故应急预案，定期组织演练，配备必要的应急设备和物资。

（五）服务质量与患者安全

1.患者满意度：通过问卷调查等方式收集患者对放射诊疗服务的满意度，持续改进服务。

2.不良事件上报与处理：建立放射诊疗相关不良事件（如对比剂不良反应、设备故障导致的检查失败或延误、医疗差错等）上报制度，及时分析原因，采取纠正和预防措施。

3.信息安全：保障放射影像数据及患者信息的安全与隐私，防止信息泄露。

四、考核方法与周期

（一）考核方法

1.日常检查：由科室质量管理小组及医院考核办公室进行不定期抽查，包括现场查看、查阅记录、询问相关人员等。

2.定期考核：医院层面每半年组织一次全面考核，科室层面每季度组织一次自查自评。

3.专项检查：针对特定问题或薄弱环节，组织专项考核检查。

4.数据统计与分析：收集各项质量指标数据，进行统计分析，作为考核评价的重要依据。

5.综合评价：结合日常检查、定期考核、专项检查及数据统计结果，进行综合评价。

（二）考核周期

1.日常检查：不定期进行。

2.科室自查：每季度一次。

3.医院全面考核：每半年一次。

4.年度总评：结合全年考核情况，每年进行一次总评。

五、考核结果应用

1.通报反馈：考核结果将在一定范围内通报，对考核中发现的问题向相关科室及个人进行书面反馈，明确整改