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医院病历资料质量管理方案

病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医院管理水平、医务人员专业素养的综合反映，更是医疗纠纷处理、医学科研、教学以及医保支付的重要依据。为进一步规范我院病历书写行为，提升病历内涵质量，保障医疗安全，促进医院可持续发展，特制定本病历资料质量管理方案。

一、总体目标

通过系统化、常态化、精细化的质量管理，确保病历资料的真实性、规范性、完整性、及时性和准确性。力争在短期内显著降低病历缺陷率，提升甲级病历比例；长期来看，形成一套权责清晰、流程优化、监管到位、持续改进的病历质量管理长效机制，为医院等级评审、绩效考核及患者安全提供坚实保障。

二、组织领导与职责分工

（一）健全质控组织体系

成立由院长任组长，分管医疗副院长任副组长，医务科、质控科、病案管理科、护理部、信息科及各临床科室主任为成员的医院病历质量管理委员会。委员会下设办公室，挂靠医务科（或质控科），负责日常病历质量管理工作的组织、协调、监督与反馈。

（二）明确各级职责

1.医院层面：病历质量管理委员会负责审定病历质量管理相关制度、标准和计划；定期召开会议，分析病历质量现状，研究解决质量管理中存在的重大问题；对重大病历质量缺陷进行讨论和处理。

2.职能科室层面：

*医务科（或质控科）：牵头组织病历质量检查、考核与评价；组织开展病历书写规范培训；对检查中发现的问题进行汇总、分析、反馈，并督促整改；负责病历质量相关数据的统计与上报。

*病案管理科：负责出院病历的回收、整理、编码、归档工作，确保病历完整性；在整理归档过程中对病历形式要件进行初步核查；参与终末病历质量评审。

*护理部：负责护理文书书写规范的制定与培训；监督指导护理人员准确、及时、规范书写护理记录；参与护理文书质量的检查与考核。

*信息科：负责电子病历系统的稳定运行与维护；根据质量管理需求，提供必要的信息系统支持，如质量监控模块、时限提醒、自动评分等功能的开发与完善。

3.科室层面：各临床科室主任为本科室病历质量管理第一责任人，应指定专人（通常为科室质控员）负责本科室日常病历质量的自查、自纠与上报工作。科室主任及质控小组需定期组织科内病历质量分析会，对存在的问题进行剖析，并落实改进措施。

4.个人层面：各级医务人员是病历书写的直接责任人，对其书写的病历资料质量负直接责任。应严格遵守病历书写基本规范及相关制度要求，确保所书写内容真实、完整、规范、及时。

三、具体管理措施

（一）完善制度建设与标准培训

1.制度梳理与完善：根据国家卫生健康委《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范》等法律法规及行业标准，结合我院实际，修订和完善《病历书写细则》、《病历质量评分标准》、《病历时限管理规定》等相关制度，使病历质量管理有章可循。

2.强化标准宣贯培训：定期组织全院医务人员进行病历书写规范、核心制度、法律法规等方面的培训。培训形式可多样化，包括集中授课、专题讲座、案例分析、技能竞赛、新职工岗前培训等。特别针对新入职人员、进修实习人员，要进行重点培训和考核，考核合格后方可独立书写病历。

（二）优化病历形成过程管理

1.加强环节质控：

*时限监控：严格执行病历书写的时限要求，如入院记录、首次病程记录、手术记录、抢救记录等关键记录的完成时限。利用电子病历系统设置时限提醒和超时锁定功能，对即将超时和已超时的病历进行预警。

*三级质控：落实“主治医师初审、科室主任（或科室质控小组）复审、病案管理科（或质控科）终末审”的三级质控模式。主治医师应在规定时限内完成对下级医师书写病历的审阅、修改与签名；科室主任或质控小组应定期抽查本科室运行病历质量，及时发现并纠正问题。

*重点环节把控：加强对危重患者病历、手术患者病历、输血病历、有创操作记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等重点环节病历的质量监控，确保记录的规范性和完整性。

2.严格终末质控：病案管理科（或质控科）对回收的出院病历进行逐份质量检查，按照《病历质量评分标准》进行评分定级（如甲级、乙级、丙级）。对存在的缺陷进行详细记录，并及时反馈给相关科室和个人。丙级病历及严重缺陷病历需上报医院病历质量管理委员会处理。

（三）强化信息化支撑与应用

1.电子病历系统功能优化：进一步优化电子病历系统，完善结构化录入、模板规范、术语标准化等功能，减少书写错误。开发并启用病历质量智能质控模块，实现对病历完整性、规范性、逻辑性、时限性的自动检查与提醒，辅助人工质控，提高质控效率。

2.质控数据统计分析：利用信息化手段，自动抓取病历质量相关数据，如缺陷率、缺陷类型分布、科室及个人质控排名等，定期生成质控分析报告，为医院管理层提供决策依据。

（四）严格考核与奖惩机制

1.纳入绩