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2025年医院医保科关于dip工作总结(3篇)

第一篇：2025年DIP支付方式改革落地与精细化管理实践

2025年，我院医保科以国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》为指引，围绕“规范分组、精准付费、提质降本”核心目标，全面推进DIP支付方式改革向纵深发展。全年通过政策解读、数据治理、临床协同等多维举措，实现DIP管理从“被动适应”向“主动管控”转变，现将主要工作成效总结如下：

在政策落地层面，年初针对国家医保局2025年新版《DIP病种分组方案》（包含29个主要诊断大类、1580个核心病种、560个扩展病种），组织医保科、病案科、信息科联合开展政策拆解，梳理出与我院诊疗范围匹配的1240个病种分组，其中内科系统480组、外科系统520组、医技科室240组。针对新增的“日间手术DIP分组”“急危重症综合分组”等特殊类型，制定专项管理流程，如对符合日间手术标准的胆囊切除术、疝气修补术等18个病种，明确术前评估、术中耗材使用、术后康复的成本控制节点，全年日间手术入组率达92%，较2024年提升15个百分点，平均住院日缩短至1.8天，较传统住院模式节约医保基金支出约120万元。

数据质量是DIP管理的核心基础。全年重点强化病案首页数据治理，建立“编码员-临床医师-质控专员”三级审核机制：编码员每日对出院病历进行首轮分组校验，重点核查主要诊断与手术操作的匹配性（如“急性心肌梗死”是否对应“经皮冠状动脉介入治疗”）；临床医师通过HIS系统接收分组预警提示，对“分组错误”“高编高套”等问题24小时内反馈修改意见；质控专员每月抽取30%出院病历进行终末审核，全年累计审核病历4.2万份，发现主要诊断选择错误286例（占比0.68%）、手术操作漏填152例（占比0.36%），均通过PDCA循环督促整改，病案首页数据上传医保平台的合格率从年初的88%提升至年末的98.5%。同时，针对医保局反馈的“分组器匹配异常病例”，建立申诉快速响应机制，全年处理申诉案例76例，成功申诉58例，追回医保基金38.2万元，申诉成功率76.3%，高于全市平均水平9个百分点。

临床协同方面，创新“医保专员进科室”工作模式，从医保科选派6名骨干分别对接内科、外科、妇产科等重点临床科室，每周参与科室晨会，现场解答DIP分组规则、成本核算等问题。针对CMI值（病例组合指数）较低的科室，如全科医学科（CMI值0.82）、康复医学科（CMI值0.79），联合医务科制定“病种结构优化方案”，引导科室增加糖尿病伴并发症、脑卒中康复等复杂病种收治，年末全科医学科CMI值提升至0.95，康复医学科提升至0.91，带动全院CMI值从1.08增长至1.15。此外，针对高消耗病种如“重度烧伤（T21-T24）”“急性脑梗死（I63）”，组织多学科会诊（MDT）优化诊疗路径，如将重度烧伤患者的“早期切痂植皮术”由传统3次手术缩减为2次，平均耗材费用从1.8万元降至1.3万元，费用消耗指数从1.23降至0.98，达到全市标杆水平。

成本管控成效显著。通过建立“病种成本-医保支付”联动分析模型，对全院23个重点病种开展成本测算，发现“人工关节置换术”“白内障超声乳化术”等10个病种存在耗材占比过高问题（平均耗材占比45%，高于合理区间20%-30%）。对此，联合设备科推行“耗材分级使用”制度：将人工关节分为“基础款”（医保支付范围内）、“进阶款”（部分自费）、“高端款”（全额自费），要求临床优先选择基础款，特殊情况需提交科室主任及医保科双签字审批。全年人工关节基础款使用率从62%提升至89%，单病种耗材成本下降18.6%。同时，严格执行国家组织药品耗材集中带量采购政策，全年使用集采药品56种、耗材23类，累计节约采购资金856万元，其中冠脉支架、人工晶体等高价耗材均价较集采前下降72%-83%，直接降低病种成本中的药品耗材支出占比。

第二篇：2025年DIP运行效能提升与成本精细化管控实践

2025年，我院医保科以DIP支付方式为抓手，聚焦“提升资源配置效率、优化成本结构、强化绩效引导”三大任务，通过构建全流程成本管控体系、完善绩效考核机制，推动医院医保管理从“数量增长”向“质量效益”转型，具体工作如下：

病种成本核算体系建设取得突破。引入作业成本法（ABC）对DIP病种成本进行精细化拆分，将医疗服务划分为“诊断评估”“治疗操作”“护理服务”“后勤保障”4大类作业，明确各作业对应的人力（医师工时、护士工时）、物资（药品、耗材）、设备（CT、手术显微镜折旧）等成本动因。以“腹腔镜胆囊切除术（DIP组号：BC230101）”为例，通过作业成本核算发现：术中使用的“一次性腹腔镜穿刺器”单套成本380元（占耗材总成本的22%），且存在“规格选择冗余”问题（部分患者选用10mm穿刺器实际可替