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医学病例书写规范
汇报人：文小库2025-06-23
目录CATALOGUE
01基本结构规范
02主诉与现病史
03体格检查标准
04辅助检查与结果
05诊断与鉴别诊断
06归档与质量控制
PART01
基本结构规范
章节排列标准
病例首页
包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、
家族史等。
病程记录
详细记录患者住院期间的病情变化、诊断、治疗、检查
等医疗活动。
手术记录
记录手术名称、时间、麻醉方式、手术过程、术后处理
等内容。
医嘱记录
详细记录医生对患者的医嘱、护理记录、治疗方案等。
时间轴记录要求
时间节点明确
每个章节、每次治疗、每项检查等需注明具体时
间点。
时间顺序清晰
按照时间先后顺序记录，避免时间错乱。
时间间隔合理
相邻记录时间间隔不宜过长，确保病情连续性和
完整性。
医学术语使用规范
010203
使用标准术语术语解释清晰术语翻译准确
确保医学术语的准确性和权威性，避对于专业术语或难懂词汇，需给出简对于涉外病历或国际交流，需确保医
免使用非标准术语或俚语。明扼要的解释。学术语的翻译准确性。
PART02
主诉与现病史
主诉内容提炼方法
突出主要症状简明扼要量化描述
从患者主诉中提炼出最主要的症状，主诉内容要简洁明了，避免过多的尽可能使用具体的数据或程度来描
以便医生快速了解患者主要问题。描述和无关信息。述症状，如疼痛程度、持续时间等。
现病史逻辑顺序
按时间顺序记录
按照患者发病的时间顺序，记录症状的出现、发展、变
化和就诊过程。
详细描述症状
包括症状的部位、性质、持续时间、加重或缓解因素等。
记录伴随症状
同时记录与主要症状相关的其他伴随症状，以便进行鉴
别诊断。
反映治疗情况
记录患者在出现症状后的就诊、治疗及效果，包括用药、
手术等。
鉴别诊断描述要求
针对性强
根据患者的症状、体征和病史，提出可能的诊断，并与其他疾病进行鉴别。
列出关键鉴别点
针对每个可能的诊断，列出关键的症状、体征和实验室检查结果，以便进行鉴别诊断。
排除诊断
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