高值耗材知情同意书.docx

高值耗材知情同意书

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁住院号：XXXXXX科室：XX科床号：XX临床诊断：XXX（如右膝关节退行性病变伴重度骨关节炎）

经治医师已详细向患者（或授权委托人，以下统称“您”）告知病情及诊疗方案。根据您的病情，本次治疗需使用高值医用耗材（以下简称“高值耗材”）。为充分保障您的知情权利，现向您说明以下内容，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。

一、高值医用耗材的定义与本次使用背景

高值医用耗材是指直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、对医疗费用影响较大的医用耗材。结合您的病情（如右膝关节疼痛10年，影像学