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院感存在问题整改措施院感检查整改措施2篇

针对近期院感检查发现的问题，需系统推进整改工作，从制度完善、流程优化、技术规范、监督考核等多维度构建闭环管理体系。首先强化组织架构建设，成立由院长牵头的院感管理委员会，每月召开专题会议，将院感指标纳入科室绩效考核体系，权重不低于15%，对连续三个月未达标的科室主任实施诫勉谈话。完善多部门协同机制，明确医务科、护理部、检验科、后勤保障科在院感管理中的职责分工，建立每周联合巡查制度，重点检查手术室、ICU、新生儿科等高风险部门的感控措施落实情况。

在制度层面，需依据最新《医院感染管理办法》及国家卫健委相关标准，修订现有23项院感管理制度，新增《碳青霉烯类耐药菌感染防控流程》《软式内镜清洗消毒操作细则》等专项文件。特别要细化重点环节操作规范，如手术部位感染防控需明确术前皮肤准备（术前一天沐浴、术野脱毛采用一次性备皮刀）、术中保温（维持患者核心体温≥36℃）、术后切口护理（每24小时评估换药指征）的具体标准。同时建立制度动态更新机制，每年对照国家规范进行梳理修订，每季度组织临床科室骨干参与制度适用性评估，确保条款可执行、可追溯。

监测预警体系建设需实现全流程覆盖，在HIS系统中嵌入院感监测模块，自动抓取术后30天内发热、白细胞升高等感染相关数据，每日生成预警报表推送至临床科室。加强目标性监测，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）等实施主动筛查，ICU患者入院48小时内完成多重耐药菌检测，检出阳性者立即启动接触隔离措施，在床头、病历夹、治疗车张贴醒目标识，并通过院内感染实时监控系统向全院发布预警。每月召开感染病例讨论会，对ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CRBSI）等指标进行根因分析，运用鱼骨图工具追溯操作流程、设备维护、人员培训等环节存在的漏洞，形成《感染病例分析报告》并跟踪整改。

重点部门管理需实施差异化防控策略。手术室严格执行手术间分级管理，将骨科、神经外科手术安排在百级层流手术间，术前30分钟启动净化系统，术中维持正压通气，压差监测每小时记录一次。器械灭菌采用“双灭菌”流程，即先用低温等离子灭菌器处理精密器械，再经生物监测合格后方可使用，生物监测结果留存电子版及纸质版档案。新生儿科设置独立的感染性疾病隔离单元，配备专用暖箱、呼吸机及护理用品，患儿使用的奶瓶、奶嘴实行一人一用一灭菌，每日对暖箱内表面、出风口进行清洁消毒，采样监测菌落数≤5cfu/cm2。内镜中心建立“清洗-消毒-灭菌-存储”全链条追溯系统，每条内镜配备唯一追溯码，记录清洗时间、消毒参数、操作人员等信息，消毒后采用ATP生物荧光检测仪进行效果监测，数值＞20RLU立即重新处理。

手卫生依从性提升需采取综合干预措施，在所有诊疗区域安装感应式手消毒器，每床配备含醇手消毒剂，治疗车、护理车分层放置速干手消毒剂和手卫生流程图。实施“手卫生观察员”制度，由科室感控护士每日随机抽查医护人员手卫生执行情况，每周在科会通报存在问题，对正确执行手卫生的人员给予绩效奖励。每月开展手卫生知识竞赛和操作演示，将《手卫生规范》纳入新职工岗前培训必修内容，考核合格方可上岗。同时改进手卫生产品供应，选用含护肤成分的速干手消毒剂，减少皮肤刺激，提高医务人员使用依从性。

消毒灭菌管理需细化各环节标准，压力蒸汽灭菌器每日空载BD试验，每批次灭菌物品进行物理、化学、生物监测，生物监测结果72小时内反馈至使用科室。对口腔科手机、根管治疗仪等复用器械，严格执行“清洗-酶洗-漂洗-消毒-干燥-灭菌”流程，使用超声清洗机时确保器械完全浸没，水温控制在30-45℃，清洗时间≥5分钟。环境清洁采用“五色抹布”分区法，红色用于卫生间、黄色用于污染区、蓝色用于半污染区、绿色用于清洁区、白色用于无菌物品存放区，抹布使用后经含氯消毒剂浸泡30分钟，清洗干燥后悬挂备用。每月对消毒供应中心、手术室、ICU等部门的空气、物体表面、医护人员手进行采样监测，合格率必须达到100%，不合格者立即查找原因并重新消毒。

医疗废物管理需强化全程闭环控制，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物分类收集，使用防渗漏、防刺穿的专用包装袋，贴有医疗废物标识及产生科室、日期等信息。转运人员每日上下午各收集一次医疗废物，使用防渗漏转运车，转运路线避开清洁区和医护通道，转运后对转运工具进行含氯消毒剂擦拭消毒。医疗废物暂存点实行“双人双锁”管理，建立出入库登记台账，记录废物种类、数量、去向等信息，保存期限不少于3年。对检验科、病理科等产生大量化学性废物的科室，单独设置存储专柜，配备防爆、防泄漏设施，由有资质的单位每周上门回收处置。

职业暴露防护需完善应急预案，为所有临床科室配备应急处置箱，内含生理盐水、碘伏、止血带、锐器伤处理流程示意图等物