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受限空间作业工前会记录

工作内容：

工单号：

单位：

部门：

班组：

工作地点：

设备编码：

作业负责人：

一、作业负责人/项目负责人会前需要确认的事项：

□工作票证齐全

□工具和备品备件齐全

□风险分析全面

□安全措施正确落实到位

□人员资质

□工作包完整齐全

□作业人员精神状态良好

□防护用品安全用具齐全

□隔离区域明确

□作业人员禁止携带手机，监护人员监护过程中禁止玩手机

□作业人员精神、身体状态良好，无低血糖、酒后上班、心情低落、家中突发重大变故、

身体不适等情况

二、工作负责人/项目负责人向工作组成员交代以下事项：

1、受限空间类型 □地上受限空间 □地下受限空间 □密闭设备

2、受限空间作业等级 □一级 □二级

3、工作组成员分工

作业人员：

安全员/监护人：

4、工作风险分析及预防性措施

受限空间内部已具备进入作业条件。

受限空间进出口通道扬通，无阻碍人员进出的障碍物。

用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位。

作业人员已佩戴必要的个体防护装备。

已配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）、盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水。

受限空间内作业现场已配备通信设备。

受限空间出入口四周已设立警戒区。

相关事故案例学习：

其它风险：

三、工作负责人/项目负责人与工作组成员讨论并记录以下事项：

声明：本人已参加此次工前会，已清楚工前会的内容及要求，并保证在工作实施过程中严格遵守和执行。工作组成员签名/日期：

声明：

本人已参加此次工前会，已清楚工前会的内容及要求，并保证在工作实施过程中严格遵守和执行。

工作组成员签名/日期：

□已按照受限空间作业安全检查卡对作业过程中的安全事项进行确认