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医院急诊科常用医嘱规范汇编

一、总则

急诊科作为医院抢救急危重症患者的前沿阵地，医嘱的及时性、准确性、规范性直接关系到患者的救治效果与医疗安全。本汇编旨在结合急诊科工作特点，梳理常用医嘱的开具规范与注意事项，为临床一线医护人员提供实用参考，以期进一步提升医疗质量，减少医疗差错。

急诊科医嘱具有“急、准、全、实”的特点。“急”是指在紧急情况下，医嘱需快速下达，为抢救生命争取时间；“准”是指医嘱内容必须准确无误，包括患者信息、药物剂量、操作名称等；“全”是指医嘱应尽可能全面地覆盖患者当前病情评估、必要检查、紧急处理及后续观察等方面；“实”是指医嘱应基于患者实际病情和循证医学证据，避免不必要的过度医疗或遗漏关键治疗。

所有医嘱的开具均应遵循相关法律法规、医疗核心制度及本院的具体规定。

二、医嘱开具基本规范

（一）患者信息核对

开具医嘱前，必须严格核对患者信息，包括姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、床号等，确保无误。对于意识不清、无自主能力或儿童患者，需与家属或陪同人员再次确认关键信息。

（二）医嘱内容要求

1.清晰明确：医嘱内容应字迹清楚（手写时）或录入准确（电子医嘱时），不得使用模糊不清、容易引起歧义的文字或缩写。药物名称应使用通用名，避免商品名。

2.要素完整：每项医嘱应包含完整要素。例如，药物治疗医嘱需注明药物名称、剂量、用法（途径、频次、时间）；检查医嘱需注明检查项目、目的（必要时）；操作医嘱需注明操作名称、部位（必要时）。

3.剂量准确：药物剂量应使用法定计量单位。对于特殊人群（如儿童、老年人、肝肾功能不全者），应根据具体情况调整剂量，并在医嘱中注明考虑因素。

4.用法具体：药物用法应明确给药途径（如口服、静脉注射、肌肉注射、皮下注射、吸入、外用等）、给药频次（如q6h、qd、prn等）、单次剂量及总剂量（如为疗程用药）。静脉用药需注明溶媒、浓度（必要时）、滴速（必要时，尤其是特殊药物）。

5.时间精确：对于抢救性治疗、有时间依赖性的药物或检查，医嘱中应明确具体执行时间或时限要求。

（三）医嘱下达方式

1.口头医嘱：仅在抢救急危重症患者等紧急情况下方可使用。下达口头医嘱时，医生应清晰、准确地说明医嘱内容，执行护士需复诵一遍，经医生确认无误后方可执行，并保留安瓿以备核查。抢救结束后，医生应在规定时间内（通常为抢救结束后即刻或短时间内）补记口头医嘱于病历中，并注明“口头医嘱”及下达时间、执行时间、执行者。

2.书面医嘱/电子医嘱：为常规医嘱下达方式。电子医嘱系统应具备完善的权限管理、错误提示、合理用药监测等功能。医生应逐项录入或选择，仔细核对无误后提交。

（四）医嘱签名与时间

所有医嘱均需下达医生亲笔签名（手写医嘱）或电子签名（电子医嘱），并注明下达时间（精确到分钟）。执行护士执行医嘱后，也应签名并注明执行时间。

三、急诊科常见医嘱类型及开具要点

（一）生命支持与监测类医嘱

此类医嘱是急诊抢救的基石，需快速、准确下达。

1.吸氧：

*规范示例：“吸氧(鼻导管/面罩/高流量湿化氧疗)，流量XXL/min(或根据血氧饱和度调整)，SpO2维持在XX%以上”。

*要点：明确吸氧方式、初始流量及目标血氧饱和度。根据患者病情（如COPD患者需注意避免高浓度吸氧）调整。

2.心电监护：

*规范示例：“心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、SpO2”。

*要点：明确监护参数，必要时注明监测频率或持续监测。

3.建立静脉通路：

*规范示例：“建立静脉通路(左/右前臂，18G/20G留置针)”。

*要点：明确部位和留置针型号，根据病情需要决定通路数量。

4.液体复苏：

*规范示例：“0.9%氯化钠注射液XXml静脉滴注，快速(或XX滴/分钟)”。

*要点：明确液体种类、量、输注速度。根据患者容量状态、心功能等情况调整，并密切监测反应。

（二）检查检验类医嘱

及时准确的检查检验结果是急诊诊断的重要依据。

1.实验室检查：

*规范示例：“血常规+CRP”、“生化全项(肝功能、肾功能、电解质、血糖、淀粉酶等)”、“凝血功能(PT,APTT,INR,Fib)”、“动脉血气分析”、“心肌标志物(CK-MB,cTnI/T)”、“D-二聚体”、“血型+交叉配血(备XX单位红细胞悬液)”。

*要点：根据患者主诉、体征及初步判断，有针对性地开具检查项目。危急值项目应注明，以便检验科优先处理和及时回报。

2.影像学检查：

*规范示例：“头颅CT平扫(急诊)”、“胸部CT平扫(急诊，排除肺栓塞/气胸等)”、“腹部立位平片(急诊)”、“床旁心电图”、“床旁超声(心脏/腹部/血管等)”。

*要点：明确