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护理不对骨科护理大查房会议记录范文

2024年3月12日星期二上午9:00-11:30

地点：XX医院骨科示教室及病房（11楼骨科二病区）

参会人员：

-护理人员：骨科二病区护士长李XX（副主任护师）、责任组长王XX（主管护师）、责任护士张XX（护师）、护理带教老师陈XX（主管护师）、实习护士赵XX、刘XX；

-医疗人员：骨科主治医师周XX（管床医生）；

-患者及家属：患者孙XX（女，72岁）及其女儿王XX。

一、查房流程概述

本次查房以“股骨颈骨折人工股骨头置换术后护理”为主题，采取“病例汇报-床旁查体-多维度讨论-总结改进”的流程，重点围绕术后疼痛管理、下肢深静脉血栓（DVT）预防、压疮风险干预及康复训练指导四大核心问题展开，旨在通过多角色参与优化护理方案，提升患者康复质量。

二、病例汇报（责任护士张XX）

患者基本信息：孙XX，女，72岁，退休教师，因“跌倒后左髋部疼痛、活动受限4小时”于2024年3月5日15:00急诊入院。既往史：高血压病史10年（规律口服苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制130-140/70-80mmHg）；2型糖尿病史5年（皮下注射门冬胰岛素30早12u、晚10u，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L）；否认冠心病、脑血管病史。

现病史：患者3月5日在家中卫生间滑倒，左髋部着地，当即感左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，无昏迷、呕吐，急诊查左髋X线示“左股骨颈头下型骨折（GardenIV型）”，收住我科。入院后完善血常规、凝血功能、心电图等检查无手术禁忌，于3月7日在腰硬联合麻醉下行“左人工股骨头置换术”，手术顺利，术中出血约200ml，未输血，术后安返病房。

术后护理评估（截至3月11日）：

-生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/80mmHg；

-专科情况：左髋部术区敷料干燥，无渗血渗液，切口长度约12cm，周围皮肤无红肿热痛；左下肢外展中立位，足背动脉搏动有力（双侧对称），踝部皮肤温度正常，足趾活动可，无明显肿胀；

-疼痛评估：采用数字评分法（NRS），静息时疼痛2分，咳嗽、翻身时疼痛4分；

-压疮风险：Braden评分16分（感觉3分、潮湿3分、活动3分、移动3分、营养4分、摩擦力2分），属低度风险；

-血栓风险：Caprini评分5分（年龄≥70岁+1分，大手术+2分，恶性肿瘤未提及+0分，既往DVT史未提及+0分，糖尿病+1分，制动≥3天+1分），属中危；

-功能锻炼：术后第2天（3月8日）开始指导踝泵运动（主动+被动），每日4组，每组10次；术后第3天（3月9日）开始股四头肌等长收缩训练，每日3组，每组15次；目前患者可在助行器辅助下床边站立（每次约2分钟），未诉明显不适；

-并发症观察：无发热、胸痛、呼吸困难等DVT/PE表现；无切口感染迹象；血糖监测：空腹6.2-7.1mmol/L，餐后2小时8.5-9.3mmol/L；血压波动在130-140/75-85mmHg；

-心理与社会支持：患者性格开朗，但对“能否恢复行走”存在担忧，女儿全程陪护，家庭支持良好。

已实施护理措施：

1.疼痛管理：术后予帕瑞昔布钠40mgq12h静脉注射（3月7日-3月9日），3月10日起改为塞来昔布200mgqd口服；配合分散注意力（听轻音乐、聊天）、体位调整（软枕垫高左下肢15°）等非药物干预；

2.DVT预防：术后6小时开始气压治疗（每日2次，每次30分钟），指导踝泵运动；3月8日起皮下注射低分子肝素钠4000IUqd（监测凝血功能：D-二聚体0.8μg/ml，INR1.1）；

3.血糖管理：每日监测空腹及餐后2小时血糖，根据结果调整胰岛素剂量（3月10日因午餐后血糖9.3mmol/L，晚餐前胰岛素加至11u）；

4.康复训练：分阶段制定计划（术后1-3天：踝泵+股四头肌收缩；术后4-7天：床边坐起+站立；术后7天后：助行器辅助行走），每日评估依从性并调整强度；

5.健康教育：向患者及家属讲解“三不原则”（不盘腿、不侧卧、不负重），示范翻身方法（轴线翻身，保持患髋外展），指导饮食（高蛋白+高纤维，如鱼、鸡蛋、菠菜、燕麦）。

现存护理问题：

-患者诉“夜间翻身时疼痛较白天明显”（NRS评分5分），影响睡眠；

-家属对“早期活动与关节脱位风险”存在顾虑，配合度稍低；

-患者因担心疼痛，股四头肌收缩训练时主动用力不足（完成率约70%）；

-糖尿病饮食执行不严格（3月11日早餐家属喂食油条1根，餐后血糖9.3mmol/L）。

三、床旁查体（责任组长王XX主导）

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