细胞回输知情同意书.docx

细胞回输知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________联系方式：________

您因________（填写具体疾病诊断，如“复发难治性B细胞急性淋巴细胞白血病”“中重度膝骨关节炎”“系统性红斑狼疮活动期”等）在我院就诊，经多学科会诊评估，目前常规治疗（如化疗、靶向治疗、传统药物治疗等）效果有限或存在禁忌，经您及家属充分沟通，拟采用________（填写具体细胞类型，如“CD19CAR-T细胞”“脐带间充质干细胞”“自体CIK细胞”等）回输治疗。为保障您的知情权利，现向您详细说明本治疗的相关信息，请您在充分理解后自主决定