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家庭医生签约服务操作规范及执行指南

前言

家庭医生签约服务是深化医药卫生体制改革、推进分级诊疗制度建设的重要举措，旨在通过契约形式，明确家庭医生与签约居民的权利和义务，为居民提供连续、综合、协同、个性化的健康管理服务。为规范家庭医生签约服务行为，提升服务质量和效率，保障签约居民获得优质的医疗卫生服务，特制定本操作规范及执行指南。本指南适用于各级各类医疗机构中承担家庭医生签约服务任务的团队及其成员，旨在为其日常工作提供系统性的指导。

一、签约前准备

（一）服务主体与能力建设

家庭医生签约服务的主体为以家庭医生为核心的服务团队。家庭医生主要由基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生）、具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等组成。团队应至少包含家庭医生、护理人员，并可根据服务需求吸纳公共卫生医师、药师、健康管理师、社工、志愿者等。

团队能力要求：

1.家庭医生：具备扎实的全科医学知识和技能，熟悉基本医疗、基本公共卫生服务流程，具备良好的沟通协调能力和健康管理能力。

2.护理人员：具备专业的护理知识和技能，熟悉慢性病管理、健康教育、康复指导等相关技能。

3.团队协作：建立清晰的团队分工与协作机制，确保各项服务高效落实。定期组织团队业务学习和技能培训，不断提升服务能力。

（二）服务对象与签约原则

服务对象：辖区内常住居民，优先覆盖老年人、慢性病患者（高血压、糖尿病等）、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人、严重精神障碍患者等重点人群，逐步扩展至全人群。

签约原则：

1.自愿签约：充分尊重居民意愿，不得强制或变相强制签约。

2.分级签约：引导居民在居住地或工作地就近选择基层医疗卫生机构的家庭医生团队签约。

3.一户一签：以家庭为单位签约，鼓励家庭成员共同签约同一家庭医生团队，便于开展家庭整体健康管理。

4.签约周期：签约周期一般为一年，期满后居民可自愿续约或选择其他家庭医生团队。

（三）服务包设计

基层医疗卫生机构应根据当地卫生资源、居民健康需求和经济社会发展水平，科学设计不同类型、不同层次的签约服务包。

服务包构成：

1.基础服务包：包含基本医疗服务（常见病、多发病诊疗、部分常见病的药品配送等）和基本公共卫生服务（健康档案管理、健康教育、预防接种、重点人群健康管理等），为免费或极低收费项目，保障居民基本健康需求。

2.个性化服务包：在基础服务包基础上，针对不同人群的特殊健康需求，设计如慢性病精细化管理、中医“治未病”、家庭病床、上门服务、健康评估等个性化增值服务项目，可适当收取费用，价格应公开透明。

服务包内容应定期评估，并根据居民需求和政策调整进行动态优化。

（四）宣传动员

通过多种形式（如社区宣传栏、健康讲座、微信公众号、入户走访等）向居民宣传家庭医生签约服务的意义、内容、流程、优势及典型案例，提高居民对签约服务的知晓率和参与积极性，引导居民主动签约。

二、签约流程规范

（一）申请与受理

1.居民申请：居民可自行到意向的基层医疗卫生机构家庭医生服务点，或通过电话、网络平台等方式提出签约申请。

2.信息核实：家庭医生团队核对申请人身份信息、居住地址等，确认其是否为本辖区服务对象。

3.服务介绍：向申请人详细介绍不同服务包的内容、服务方式、权利义务、收费标准（如有）等，帮助居民根据自身需求选择合适的服务包。

（二）健康评估与档案建立/更新

1.初次评估：对首次签约居民，家庭医生团队应进行初步健康状况评估，包括询问健康史、生活方式、既往病史、家族史等，并进行一般体格检查。

2.健康档案：为签约居民建立或更新电子健康档案，确保档案信息真实、准确、完整、连续。健康档案应包含个人基本信息、健康体检信息、疾病诊疗信息、健康管理记录等。

（三）个性化服务方案制定

家庭医生团队根据居民健康评估结果、健康需求及选择的服务包类型，与居民（或其家属）共同商议，制定个性化的健康管理计划和年度服务方案，明确服务内容、频次、方式等。

（四）签订协议

1.协议内容：签约协议应明确签约双方的基本信息、签约服务包类型、服务内容、服务期限、双方权利与义务、解约条件、争议解决方式等。

2.知情同意：家庭医生向居民充分解释协议条款，确保居民理解并同意所有内容。

3.签署协议：居民（或其监护人/家属）与家庭医生（或其团队代表）在协议书上签字（或电子签章），协议一式两份，双方各执一份。鼓励使用电子签约系统，提高效率。

（五）信息录入与管理

签约完成后，家庭医生团队应及时将签约信息、居民健康档案信息录入区域卫生信息平台或家庭医生签约服务管理系统，确保信息系统数据与纸质档案（如有）一致，并做好信息保密工作。

三、履约服务规范

（一）基本医疗服务

1.常见病、多发病诊疗：为签约居民