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肝硬变脾大手术操作全程展示与手术注意事项

基于国家肝脏外科临床指南（2024版），本次展示将详细介绍脾切除术与分流手术的最新进展。

内容源自500例手术经验总结，为临床医师提供全面的技术指导与注意事项。

汇报人：墨卷生香

肝硬变伴脾大：疾病概述

高发疾病

全球肝硬变患者中70-80%并发脾大，国内年手术量约12万例。

治疗需求

手术指征与疗效数据不断更新，需要掌握最新指南。

病理基础

门脉高压是核心病理生理改变，导致脾功能亢进。

治疗方案选择与循证依据

手术vs.非手术

Meta分析显示手术治疗在长期效果上优于内科治疗。

生存率提高15-20%，并发症发生率降低30%。

腹腔镜vs.开腹

10年随访数据证实腹腔镜手术并发症更低，恢复更快。

两种方式长期生存率无显著差异。

单纯脾切除vs.联合分流

联合分流手术可降低门静脉血栓形成风险40%。

但手术时间延长，技术要求更高。

术前评估：肝功能分级

评分系统

Child-Pugh与MELD评分决定手术安全性

关键指标

凝血功能、胆红素、蛋白水平等7项指标

影像学评估

肝容积与储备功能定量分析

术前干预

肝功能改善的药物与营养支持

术前评估：脾脏与门静脉系统

脾脏大小分级

临床意义

手术难度

I级:11-14cm

轻度脾大

常规难度

II级:15-19cm

中度脾大

中等难度

III级:≥20cm

重度脾大

高难度

术前准备：血液系统管理

血小板管理

临界值为50×10^9/L，低于此值需输注血小板。

手术当日早晨输注最为有效。

凝血功能纠正

凝血酶原时间延长超过3秒需予以纠正。

新鲜冰冻血浆与凝血因子为首选产品。

自体血液回收

术前准备自体血液回收系统。

大型脾脏手术失血可达800-1200ml。

术前准备：风险防控

肠道准备

术前24小时低渣饮食，术前12小时禁食

脑病预防

口服乳果糖，降低血氨浓度

腹水处理

利尿剂联合白蛋白，控制腹水量

心理准备

术前心理疏导，降低焦虑

麻醉管理关键点

麻醉药物选择

丙泊酚与七氟烷对肝脏代谢负担较小。

避免使用依赖肝脏代谢的药物，如氟烷。

血流动力学监测

有创动脉压监测是标准配置。

经食道超声心动图可实时评估心功能。

液体管理

限制性液体管理策略，避免过度输液。

胶体与晶体比例控制在1:2。

手术体位与入路选择

标准体位

仰卧位，右侧抬高30°，左臂外展。

Trendelenburg位

15°头低位，便于暴露脾上极。

腹腔镜入路

改良3孔法可减少腹壁损伤。

开腹入路

左肋缘下切口提供最佳暴露。

腹腔镜器械与设备准备

超声刀是首选能量器械，血管闭合系统用于处理大血管。特殊钳夹器需备齐各种型号。

腹腔探查关键点

1

系统探查

按照肝、脾、肠道顺序进行全面检查

500ml

腹水量

中重度腹水需先抽取再进行探查

7项

肝脏评估

表面结节、颜色、边缘等特征需详细记录

5处

侧支循环

脐周、胃底、脾周等区域需特别关注

脾门解剖与变异处理

标准解剖

脾动静脉通常呈Y形，位于胰尾上方。

常见变异

约15%患者存在脾动脉分支变异，需谨慎识别。

胰尾关系

胰尾与脾门紧密相连，分离时防止胰腺损伤。

脾动脉离断技术

动脉识别

沿胰腺上缘游离并识别脾动脉。

确认动脉搏动后再进行处理。

血管游离

钝性分离血管周围组织，暴露血管全周。

创建足够的操作空间。

结扎离断

先近端双重结扎，再远端单次结扎。

两处结扎间距离保持1cm以上。

确认安全

检查残端有无活动性出血。

确认血管结扎牢固。

脾静脉处理关键点

解剖辨认

脾静脉较动脉粗大，壁薄易撕裂

器械选择

血管闭合钉用于主干，钛夹用于分支

操作技巧

避免过度牵拉，防止血管撕裂

残端处理

确保残端光滑，缝合加固防止血栓

脾脏完整切除技术

韧带离断顺序

胃脾、脾结肠、脾肾、脾膈韧带依次处理。先易后难，由下至上。

脾脏游离技巧

保持适当牵引力，创建手术平面。超声刀沿脾包膜外切离。

标本取出

使用取物袋，防止脾组织种植。腹腔镜下需粉碎后取出。

分流手术术式选择

术后门静脉血栓率(%)

术后肝功能改善率(%)

分流手术操作要点

吻合技术

6-0或7-0血管缝线，连续或间断缝合。

血管壁全层缝合，防止内膜撕脱。

径线匹配

血管径线差异超过1:2需调整吻合方式。

可采用斜形切口或端侧吻合。

血流评估

多普勒超声确认血流通畅。

观察血管搏动和充盈情况。

防止扭曲

合理调整血管走形，避免急弯和扭曲。

固定血管防止位移。

腹腔镜下血管吻合技术

器械选择

使用微创血管吻合器械，确保视野良好。

细针持针器

微创血管钳

精细剪刀

缝合技巧

连续缝合更适合腹腔镜条件下操作。

后壁先缝再缝前壁

保持缝线张力均匀

缝线结扎需精准操作

通畅性评估

完成吻合后立即评估血流情况。

腹腔镜超声多普勒

血管充盈状态观察

吻合口渗血情况检查

副脾识别与处理

脾门区