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颈椎病临床病历模板修订版

引言

颈椎病作为临床常见病与多发病，其诊疗过程的规范性与病历记录的完整性密切相关。一份详实、准确、规范的病历不仅是医疗质量的体现，更是医患沟通、临床科研及医疗纠纷防范的重要依据。随着对颈椎病认识的不断深入及诊疗技术的持续发展，原有的病历模板已逐渐显现出其局限性。本次修订旨在结合最新临床指南与实践经验，进一步优化病历结构，细化关键信息采集点，增强其临床实用性与指导性，以期更好地服务于临床工作。

颈椎病临床病历模板（修订版）

一、一般项目

*姓名：

*性别：

*年龄：

*民族：

*婚否：

*出生地：

*职业：

*入院日期：年月日时

*病史陈述者：患者本人（或其他陈述者及可靠程度）

*记录日期：年月日时

*联系方式：（略，或按医院规定格式填写）

二、主诉

*颈肩部疼痛伴/不伴上肢麻木、疼痛、无力月（年）余，加重天（周）。

*或：头晕/眩晕月（年）余，与颈部活动相关/无关，加重天（周）。

*或：（根据主要症状组合描述，原则上不超过20字，包含主要症状、部位、性质、持续时间及加重情况）

三、现病史

患者缘于入院前月（年）无明显诱因/或因劳累/受凉/外伤等诱因下出现颈肩部酸胀疼痛，呈持续性/间歇性，程度（轻/中/重度），可忍受/影响睡眠，向（上肢特定部位，如右肩、右前臂桡侧、左手小指等）放射/不放射。伴有/不伴有上肢麻木感，以（具体部位）为主，伴有/不伴有上肢无力，持物时有无掉落。伴有/不伴有头晕或眩晕，头晕与颈部活动（如转头、低头、仰头）有无明确关系，发作时有无视物旋转、恶心呕吐、耳鸣、听力下降。伴有/不伴有行走不稳、踩棉感，双手精细动作（如扣纽扣、写字）有无影响。

发病后曾于（何处）就诊，行（检查项目，如颈椎X线片、CT、MRI等）示：（主要阳性结果，如“颈椎生理曲度变直，C5/6椎间盘突出”）。诊断为“颈椎病”，予（治疗措施，如口服“布洛芬”、“甲钴胺”，理疗，牵引等），症状（缓解/部分缓解/无缓解/加重）。

近天（周）来，上述症状加重，具体表现为（详细描述加重情况，如疼痛加剧、麻木范围扩大、出现新症状等）。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“颈椎病”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠（可/差/尚可），大小便（正常/异常，如尿潴留、尿失禁、便秘等，需详细描述），体重（无明显变化/减轻/增加）。

四、既往史

*平素体健状况：平素体健/平素体质一般。

*既往疾病史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。/有高血压病史年，最高血压mmHg，规律服用“”药物，血压控制（可/差）。（如有其他疾病，按系统顺序详细记录）。

*外伤史：否认颈部外伤史。/有年月颈部外伤史，具体情况（简述）。

*手术史：否认手术史。/曾于年月因“”行“”手术。

*输血史：否认输血史。/曾于年月因“”输血ml。

*过敏史：否认药物及食物过敏史。/对“”药物过敏。

*预防接种史：按国家规定预防接种。

五、个人史

*出生及居住地：生于原籍，久居本地。

*职业及工作性质：（如长期伏案工作者、司机、程序员等，与颈椎病相关的职业特点应重点描述）。

*生活习惯：有无长期低头看手机、电脑史，睡眠姿势及枕头使用情况。有无吸烟、饮酒史，吸烟年支/日，饮酒年两/日，（已戒/未戒）。

*有无疫区、疫水接触史，有无冶游史。

六、婚育史

*婚姻状况：未婚/已婚/离异/丧偶。结婚年龄岁。

*配偶健康状况：（如健在、患病情况）。

*生育史：育有子女，子女健康状况（良好/具体疾病）。

*女性患者需记录月经史：初潮年龄岁，周期天，经期天，末次月经年月日。量（多/中/少），色（正常/暗红/鲜红），有无痛经。绝经年龄岁。

七、家族史

父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传性疾病、传染病及肿瘤病史。

例：父亲健在，母亲因“”于年去世。兄弟姐妹人，均体健。否认家族性遗传病史。

八、体格检查

*一般情况：体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压/mmHg。发育正常，营养（良好/中等/差），神志清楚，精神（可/萎靡），自主体位，查体合作。

*皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点，弹性可，浅表淋巴结未触及肿大。

*头颈部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈椎专科情况见后。

*胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0