给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施.docx

给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施

给药错误是医疗安全领域的重点关注问题，其发生涉及多维度、多环节的潜在风险，需通过系统性分析明确根本原因并制定针对性整改策略。以下从人员、设备与系统、方法与流程、环境、药品与材料五个维度展开鱼骨图核心要素分析，并提出具体整改措施。

一、给药错误核心原因分析（鱼骨图要素拆解）

（一）人员因素

1.操作规范性不足：部分低年资护士对给药流程掌握不扎实，如未严格执行“三查七对”（操作前、中、后查；对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间），尤其在紧急抢救时易简化核对步骤。例如，某医院曾发生夜班护士因抢救患者，未核对患者姓名直接注射，导致将A患者的抗生素误注入B