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2025年心血管内科副主任高级职称面试题及答案

一、专业知识题

1.问题：请结合2024年ESC《慢性冠脉综合征管理指南》更新要点，阐述“非阻塞性冠脉疾病（INOCA）”的诊断流程与干预策略，并给出您在门诊遇到45岁女性、典型劳力性胸痛、CT-FFR0.83、冠脉CTA未见50%狭窄时的处理方案。

答案：

（1）概念更新：INOCA被正式纳入慢性冠脉综合征（CCS）IV型，强调微血管功能障碍（CMD）与冠脉痉挛双重机制。

（2）诊断流程：①排除阻塞性病变（CTA或ICA）；②无创负荷影像提示缺血（CMR、PET、负荷超声）；③冠脉功能评估：a.冠脉血流储备（CFR）2.0；b.微血管阻力指数（IMR）≥25；c.乙酰胆碱痉挛试验阳性。三项中满足两项即可确诊。

（3）干预策略：①生活方式：地中海饮食+每周150min中等强度运动；②药物：β阻滞剂（美托洛尔缓释片47.5mgqd）为一线，不能耐受者换用非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓90mgbid）；③靶向微血管：雷诺嗪500mgbid+曲美他嗪35mgbid；④抗栓：阿司匹林100mgqd，合并痉挛者加用硝酸酯；⑤危险因素：LDL-C1.8mmol/L，血压130/80mmHg，HbA1c6.5%。

（4）病例处理：①告知患者CT-FFR0.83提示血流受限，但属灰区，需结合症状；②安排CMR负荷灌注，若发现心内膜下缺血，则行侵入性冠脉功能检测（乙酰胆碱+压力导丝）；③若CMR阴性，给予经验性β阻滞剂+雷诺嗪，4周后复诊；④启动远程心电监测，记录胸痛与ST段变化；⑤3个月后复查CT-FFR，若降至0.75以下，按INOCA强化治疗；⑥心理评估，必要时给予SSRI类抗焦虑药物。

2.问题：2025年AHA提出“高血压表型组学”概念，请列举三种基于人工智能的表型聚类方法，并说明其对夜间收缩压下降变异性的预测价值。

答案：

（1）无监督聚类：①K-means：以24h收缩压标准差、夜间下降率、晨峰血压为三维特征，将2万例动态血压分为5类，其中“反杓型+晨峰55mmHg”组MACE风险HR2.34；②层次聚类：引入频域LF/HF比值，识别“交感亢进型”，其夜间下降5%，靶器官损害OR1.89；③高斯混合模型：整合基因表达（RAAS通路评分），发现“醛固酮逃逸型”，夜间下降变异系数CV12%，对螺内酯反应最佳，EHR预测AUC0.81。

（2）半监督聚类：图神经网络（GNN）融合EHR与可穿戴设备数据，利用10%标注样本，预测夜间下降变异性误差MAE3.2mmHg，优于传统LASSO模型（MAE5.7mmHg）。

（3）强化聚类：深度Q网络（DQN）把药物调整作为动作，夜间下降率作为奖励，迭代5000次后，策略使夜间下降率提升7.4%，且白天血压不升高。

（4）临床转化：①将聚类标签嵌入CDSS，自动生成“夜间高血压”亚型订单包：包含家庭自测、睡眠呼吸筛查、肾动脉超声；②药师规则引擎：对“醛固酮逃逸型”自动推荐螺内酯25mgqd，并监测血钾；③患者App：推送个性化睡眠卫生与钠摄入提醒，3个月后夜间下降率平均提升6.1%。

3.问题：一例68岁男性，HFrEF（LVEF28%），已规范使用ARNI/β阻滞剂/MRA/SGLT2i，仍NYHAIII级，NT-proBNP2200pg/mL，心率92次/分，血压92/58mmHg，eGFR48mL/min，血钾5.1mmol/L。请给出2025年ESC晚期心衰指南推荐的“序贯药物-器械-移植”决策树，并说明如何评估维立西呱使用时机。

答案：

（1）决策树：①确认优化剂量：ARNI目标200mgbid，β阻滞剂达到≤50mgbid（美托洛尔等价），MRA暂停（高钾）；②静脉利尿：呋塞米持续泵入，每日尿量2L，体重下降0.5kg；③若仍充血：加用托伐普坦15mgqd，自由水清除；④心率70次/分且收缩压95mmHg：伊伐布雷定2.5mgbid起始，每2周上调至7.5mgbid；⑤评估维立西呱：NT-proBNP1600pg/mL且eGFR30mL/min，收缩压90mmHg，可予2.5mgqd，每2周倍增至10mgqd；⑥器械：QRS130ms且LVEF35%，无需CRT；但Holmer监测15%室早，考虑可穿戴式除颤背心（WCD）桥接；⑦若6个月内2次心衰住院：转诊心衰移植中心，行右心导管：肺血管阻力PVR3Wood，预测心脏移植后1年生存80%，列入UNOS1A；⑧若PVR5Wood：评估左室辅助装置（LVAD）作为目的治疗；⑨合并症：铁缺乏（TSAT20%）