高校、医疗机构特种设备使用单位自查自纠表.docVIP

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附件：1．高校、医疗机构特种设备使用单位自查自纠表

2．高校、医疗机构特种设备使用单位专项检查表

3．高校、医疗机构特种设备安全专项整治工作汇总表

附件1

高校、医疗机构特种设备使用单位自查自纠表

基本信息

使用单位

（需盖章）

管理单元

（场所通俗名称）

单位地址

联系人/联系方式

在用特种

设备数量

电梯

（台）

起重机械

（台）

场内专用机动车辆

（如叉车）

（辆）

锅炉

（台）

压力容器

（如高压灭菌锅，中央空调机组管壳式蒸发器、冷凝器等）

（台）

压力管道

（公里）

通过双重预防建设，辨识评价风险及分级管控情况：

人员配备

专职安全管理员

（项目：A）

（人）

兼职安全管理员

（人）

叉车司机

（项目：N1）

（人）

锅炉水处理

（项目：G3）

（人）

工业锅炉司炉

（项目：G1）

（人）

对安全管理员、作业人员开展安全教育和技能培训的频次及方式：

维护保养

电梯维保单位

其他特种设备是否为自保养

￡是￡否

各类特种设备维保频次及委外维保情况：

自查自纠

是否按要求设置特种设备安全管理机构

￡是￡否￡无需设置

是否建立健全特种设备安全管理制度

￡是￡否

是否逐台设备建立健全安全技术档案

￡是￡否

是否建立健全特种设备应急预案

￡是￡否

是否每年开展应急演练

￡是￡否

最近一次特种设备应急演练日期

年月日

是否在上海市特种设备双重预防信息化系统

完成账号注册

￡是￡否

是否在上海市特种设备双重预防信息化系统

录入工作台账

￡是￡否

是否在易于使用者注意的显著位置张贴

安全使用说明、安全注意事项和警示标志

￡是￡否

是否与相关政府部门建立突发事件报送机制

￡是￡否

已完成自查自纠的特种设备数量

（台）

发现问题隐患

（台）

（处）

已整改问题隐患

（台）

（处）

发现的问题隐患及具体整改情况：

注：本表在2025年12月31日前填写盖章后，提交至所辖区市场监管局。

附件2

高校、医疗机构特种设备使用单位专项检查表

基本信息

使用单位

管理单元

（场所通俗名称）

单位地址

联系人/联系方式

现场检查情况

是否按要求设置特种设备安全管理机构

￡是￡否￡无需设置

是否建立健全特种设备安全管理制度

￡是￡否

是否逐台设备建立健全安全技术档案

￡是￡否

是否配备相适宜的安全管理员和作业人员

￡是￡否

是否对安全管理员、作业人员定期开展安全教育和技能培训

￡是￡否

是否建立健全特种设备应急预案

￡是￡否

各类设备是否每年开展应急演练

￡是￡否

是否在上海市特种设备双重预防信息化系统完成账号注册并上传工作台账

￡是￡否

是否在12月31日前完成自查自纠并提交自查表

￡是￡否

特种设备现场检查及发现问题隐患情况：

责令改正期限

年月日

联合检查组（签字）：

被检查单位（签字）：

检查日期：

附件3

高校、医疗机构特种设备安全

专项整治工作汇总表

填报单位：区市场监管局

基

本

情况

使用单位总数

（家）

已开展双重预防

使用单位数量

（家）

未完成双重预防建设的需填写具体情况：

企业自查自纠

已完成自查

使用单位数量

（家）

已完成自查

特种设备数量

（台）

通过自查自纠

发现问题隐患

（台）

（处）

已完成整改

（台）

（处）

未完成整改的需填写具体情况：

联合执法检查

出动检查人员

（人次）

检查使用单位

（家次）

检查特种设备

（台次）

开具安全监察指令书

（份）

通过联合检查

发现问题隐患

（台）

（处）

已完成整改

（台）

（处）

立案数

（起）

罚没款

（万元）

未完成整改的需填写具体情况：

宣传培训

开展行业

安全培训

（次）

参加人数

（人）

开展社会面

宣传活动

（次）

宣传受众

（人）

专项行动中的典型案例、工作亮点等（可另附页）：

注：本表在2025年3月30日报送市市场监管局特种处。