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医院病历资料质量管理方案

前言

病历资料作为医疗服务过程的原始记录，是医疗质量与安全的直接体现，也是医院管理水平、医务人员专业素养的综合反映。它不仅是临床诊疗、教学科研的宝贵资料，更是医疗纠纷处理、医保支付、卫生统计及法律取证的重要依据。为进一步规范我院病历书写行为，提升病历内涵质量，保障医疗安全，促进医院可持续发展，特制定本方案。本方案旨在通过系统化、规范化、常态化的质量管理措施，全面提升我院病历资料的整体质量。

一、指导思想与目标

（一）指导思想

以国家相关法律法规、行业标准及诊疗规范为依据，坚持“以患者为中心”的服务理念，以提高医疗质量、保障医疗安全为核心，以问题为导向，以持续改进为目标，建立健全病历质量管理长效机制，强化全员质量意识，规范病历书写流程，提升病历书写内涵，确保病历资料的真实性、客观性、完整性、及时性、规范性和合法性。

（二）总体目标

通过本方案的实施，力争在一定时期内，使我院病历书写合格率、甲级病历率显著提升，丙级病历发生率降至最低，病历内涵质量得到实质性改善，为医疗质量持续改进、医患关系和谐及医院品牌建设奠定坚实基础。

（三）具体目标

1.规范性目标：医务人员熟练掌握病历书写基本规范及相关要求，病历书写格式、内容要素符合国家及行业标准。

2.及时性目标：门（急）诊病历、住院病历的各项记录（如入院记录、首次病程记录、病程记录、手术记录、出院记录等）在规定时限内完成。

3.完整性目标：病历资料齐全，各项检查、检验结果、医嘱执行情况等均准确、完整记录。

4.真实性与客观性目标：病历记录真实反映患者病情、诊疗经过及医务人员的临床思维过程，无虚构、篡改、隐匿等行为。

5.内涵质量目标：病历中体现规范的诊疗行为、清晰的临床思维、合理的用药及检查依据，重点记录突出，逻辑性强。

二、组织架构与职责分工

（一）医院质量管理委员会

医院质量管理委员会为病历质量管理的最高决策与指导机构，由院长担任主任，分管医疗工作的副院长担任副主任，成员包括医务、质控、护理、院感、信息、病案、药学、各临床科室及医技科室负责人等。其主要职责为：

1.审定医院病历质量管理方案、规章制度及年度工作计划。

2.定期召开会议，研究解决病历质量管理中存在的重大问题。

3.监督检查各部门、各科室病历质量管理工作的落实情况。

4.对病历质量管理的先进科室和个人进行表彰，对存在严重问题的进行处理。

（二）医务部（质控科）

医务部（质控科）为病历质量管理的日常组织与协调部门，负责具体实施：

1.组织制定和修订病历书写相关制度、规范及考评标准。

2.组织开展全院性的病历质量培训、宣传教育和经验交流。

3.负责病历质量的日常监控、定期检查与不定期抽查。

4.对病历质量检查结果进行汇总、分析、反馈，并提出整改意见。

5.组织开展终末病历质量评价，负责病历质量与科室、个人绩效考核的挂钩。

（三）临床科室

各临床科室是病历质量管理的直接责任单位，科室主任为本科室病历质量管理第一责任人，科室应指定专人（通常为质控医师、质控护士）负责本科室病历质量的日常管理工作：

1.组织本科室医务人员学习病历书写规范及医院相关制度。

2.对本科室运行病历进行每日自查，及时发现和纠正书写缺陷。

3.配合医院质控部门开展病历质量检查工作，对反馈的问题及时组织整改。

4.定期召开科室病历质量分析会，总结经验教训，持续改进。

（四）病案管理科

病案管理科负责已归档病历的管理、质控与利用：

1.负责终末病历的接收、整理、编码、归档工作，确保归档病历的完整性。

2.参与终末病历质量的检查与评价，对发现的问题进行登记、反馈。

3.提供病历质量相关数据统计与分析，为医院质量管理决策提供依据。

（五）全体医务人员

所有参与病历书写和管理的医务人员是病历质量的直接生产者和守护者，对其书写或参与管理的病历质量负直接责任：

1.严格遵守病历书写基本规范及相关法律法规。

2.确保所书写病历的真实性、及时性、完整性、规范性。

3.积极参加病历质量培训，不断提升自身书写水平。

4.对质控中发现的问题及时进行修改和完善。

三、主要任务与实施措施

（一）加强源头控制，规范书写行为

1.强化培训教育：定期组织全院医务人员进行《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规及医院相关制度的培训和考核，特别是针对新入职人员、进修实习人员进行重点培训，确保人人知晓、熟练掌握。培训形式可多样化，如专题讲座、案例分析、技能竞赛等。

2.完善制度体系：根据国家及行业最新要求，结合医院实际，及时修订和完善病历书写规范、病历质量评分标准、病历时限管理规定等相关制度，使病历质量管理有章可循。

3.明确书写要求：针对不同类型