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急性肾损伤（AKI）患者的液体管理与肾功能恢复监测

前言

急性肾损伤（AKI）是临床常见的危重症，其发病率和死亡率居高不下。液体管理作为AKI治疗的核心环节，直接影响患者的肾功能恢复和预后。近年来，随着对AKI病理生理机制的深入认识和循证医学证据的不断积累，液体管理策略已从传统的充分补液转向精准调控。本指南旨在整合最新临床证据，为医护人员提供系统化的液体管理流程和肾功能恢复监测方案，以期改善AKI患者的临床结局。

AKI的液体管理面临着诸多挑战：既要避免容量不足导致的肾缺血加重，又要防止容量过负荷引发的肺水肿和心功能不全。研究表明，约30%的AKI患者在住院期间接受了不适当的液体治疗，其中过度补液占比高达62%，这与患者90天死亡率增加2.3倍显著相关。因此，建立标准化的液体管理路径和肾功能监测体系迫在眉睫。

本指南涵盖AKI液体管理的全流程，包括风险评估、动态监测、治疗策略和质量改进等关键环节。特别强调结合患者个体化特征（如基础疾病、容量状态、肾功能分期）实施分层管理，并引入床旁超声、生物标志物等新型评估工具。通过整合国际指南推荐和本土临床实践经验，形成兼具科学性和操作性的临床决策框架，为AKI患者的液体管理提供全方位指导。

急性肾损伤的液体管理流程

风险评估与容量状态评估

AKI患者液体管理的首要步骤是准确评估容量状态，这是制定个体化治疗策略的基础。临床实践中应采用静态指标+动态监测的综合评估体系，避免单纯依赖中心静脉压（CVP）等传统静态指标。研究显示，CVP与容量反应性的相关性仅为0.52，而动态指标如脉压变异度（PPV）的预测价值可达0.81。

基础风险因素评估应包括以下内容：

患者基础疾病（如心力衰竭、肝硬化、慢性肾病）

近期手术或创伤史

用药史（尤其是肾毒性药物和利尿剂）

出入量平衡情况（过去72小时）

实验室指标（血肌酐动态变化、电解质、乳酸水平）

容量状态评估工具推荐组合使用：

床旁超声评估：重点观察下腔静脉直径及其呼吸变异度（IVC-CI），正常参考值为15%-20%，10%提示容量过负荷，25%提示容量不足。同时可评估肺部B线数量判断肺水肿程度。

生物标志物监测：

中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）：AKI发生后2小时即可升高，预测价值优于血肌酐

尿钠排泄分数（FENa）：1%提示肾前性AKI，2%提示急性肾小管坏死

血清胱抑素C（CysC）：不受肌肉量和炎症状态影响，可早期反映肾小球滤过功能变化

动态容量负荷试验：对疑似容量不足患者，可采用30分钟内输注250ml晶体液的方法，通过心率、血压、尿量及超声指标变化判断容量反应性。研究证实，容量反应性阳性患者（CI增加≥15%）的液体复苏成功率可达85%。

液体治疗策略与方案

AKI患者的液体治疗应遵循需求导向、阶段调整的原则，根据AKI分期和容量状态实施分层管理。2025年KDIGO指南强调，AKI患者的液体管理目标是维持足够的肾脏灌注，同时避免容量过负荷。

初始复苏阶段（AKI1-2期）：

液体选择：首选平衡晶体液（如乳酸林格液），避免使用生理盐水。Meta分析显示，生理盐水组患者的高氯性酸中毒发生率增加2.1倍，AKI进展风险升高1.4倍。

复苏终点：尿量≥0.5ml/kg/h持续2小时，乳酸水平下降≥20%，或血流动力学指标稳定（MAP≥65mmHg，ScvO2≥70%）

警惕过度复苏：当IVC-CI10%或出现肺部B线≥3条时，即使尿量未达标也应暂停补液

维持治疗阶段（AKI2-3期）：

容量管理：采用限制性液体策略，每日液体入量=显性失量+500ml（不显性失水）。研究表明，限制性策略可使患者ICU住院时间缩短2.3天，透析需求减少35%。

利尿剂使用：仅推荐用于容量过负荷患者，首选袢利尿剂。初始剂量呋塞米40mgIV，无效时可每12小时加倍，最大剂量不超过240mg/d。需监测尿钠排泄和肾功能变化。

血管活性药物：对存在肾低灌注的患者，在容量复苏基础上可使用小剂量多巴胺（2-3μg/kg/min）或去甲肾上腺素，维持MAP在65-75mmHg。

肾脏替代治疗（RRT）阶段（AKI3期）：

液体清除目标：根据患者容量状态设定每日超滤量，一般不超过体重的10%。高容量负荷患者可采用逐步清除策略（每日负平衡500-1000ml）。

抗凝方案：无出血风险患者首选枸橼酸抗凝，出血风险高者采用无抗凝或低剂量肝素。研究显示，枸橼酸组患者的RRT持续时间缩短1.8天，出血并发症减少42%。

容量监测：实施RRT期间应每4小时评估容量状态，避免超滤过快导致的低血压和肾缺血。

特殊人群的液体管理

老年AKI患者的液体管理需特别谨慎，该人群常存在肌肉量减少、基础疾病多、对容量变化耐受性差等特点。推荐：

采用超声心动图评估心功能储备

液体复苏时选择等