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自愿承担医疗风险保证书

《自愿承担医疗风险保证书》模板

患者姓名签（名）：__________________________

日期：____________________________________________

性别：_________

年龄：岁

居身份证号码（或护照号码）：

医生姓名签（名）：__________________________________

日期：______________________________________________

《自愿承担医疗风险保证书》

本人（患者）（签名），已充分理解

手术或治疗的相关风险，并在医疗团队详细解释了手术或治疗的可能

风险及预期效果后，自愿在下述条件下进行以下手术或治疗：

________________________________________（手术或治疗名称）。

我了解并同意：

1.未进行手术或治疗可能会有严重后果，特别是如果手术或治

疗是当前病情的必要治疗手段。

2.在任何情况下，医生和医疗团队都有权根据病情决定停止手

术或治疗。

3.我理解手术或治疗存在以下风险：

主要风险：________________________________

次要风险：________________________________

可能的并发症：_____________________________

其他风险：________________________________

不确定的风险：_____________________________

4.我同意，一旦签署本保证书，我就不能要求对手术或治疗后

可能出现的任何不希望的结果进行赔偿，除非这些结果是由医生的疏

忽或不当行为造成的。

5.我已被告知手术或治疗后的恢复情况，包括可能需要的跟进

护理和复查V

6.我已被告知所有合适的本国和中国法律授权的警告和通告。

我在此自愿同意上述风险，特别是：

我已充分考虑和理解了手术或治疗的所有风险和后果。

我已从医疗团队那里得到了充足的信息。

我在有医疗专业人员在场的情况下签署本保证书。

医生确认：

我已经完整地解释了手术或治疗的各项风险、可能的结果和患者

的权利给患者听，并且患者理解了以上所有事项。患者在没有医疗协

助的情况下自愿签署本保证书。

医生签名：__________

日期：______________

医生执业资格证书号码或执业医师资格代码：

患者声明：

我已经阅读了上述信息，所有信息我都理解并意识到上述手术或

治疗的风险。我完全明白，一旦我签署本保证书，即意味着我自愿承

担任何可能的风险，并且也不能对医生或医疗团队因手术或治疗造成

的任何并发症或后果提起诉讼，除非此诉讼基于医生的疏忽或不当行

为。

患者签名：_________

日期：______________

自愿承担医疗风险保证书（1）

敬服务对象：

鉴于您即将接受医疗服务及治疗措施，并充分了解医疗过程固有

的复杂性和不确定性可能带来的风险。根据相关法律法规，尊重患者

的知情权以及自我选择的权利，特约订本《自愿承担医疗风险保证书》。

本保证书由您自愿签署，具有合法效力，经双方确认无误。

一、请您详细阅读并理解以下条款：

1.您知晓并接受医疗服务中存在的固有风险及不可预见性因素，

导致可能出现并发症、意外、伤害甚至死亡等情况。

2.您明确理解本次医疗服务可能导致的潜在损害，包但不限

于：治疗技术的局限、药物相互作用、过敏反应等。

3.同意佩戴相关监测设备或配合必要的辅助检查，以保障您的

健康安全。

二、承诺履