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基层医疗机构慢性病患者管理流程

慢性病管理是基层医疗机构的核心职责之一，其成效直接关系到居民健康水平的提升和医疗资源的合理利用。面对日益庞大的慢性病患者群体，建立一套科学、规范、高效的管理流程，对于实现早发现、早干预、延缓病情进展、提高患者生活质量具有至关重要的意义。本文旨在阐述基层医疗机构在慢性病患者管理中的关键环节与实践路径，力求为基层医务工作者提供具有操作性的指引。

一、筛查与建档：识别高危，摸清底数

慢性病管理的首要环节是准确识别目标人群。基层医疗机构应主动作为，结合国家基本公共卫生服务项目要求，通过多种途径开展慢性病筛查工作。

*主动筛查与健康体检相结合：利用居民健康档案、家庭医生签约服务、老年人健康管理、重点人群体检等契机，对高血压、糖尿病等重点慢性病的高危人群（如具有家族史、肥胖、不良生活习惯者）进行定期筛查，做到早发现、早诊断。

*门诊诊疗与机会性筛查：在日常门诊接诊中，对出现相关症状或具有危险因素的患者，及时进行血压、血糖等指标检测，避免漏诊。

*建立规范健康档案：对确诊的慢性病患者，及时为其建立或更新统一规范的电子健康档案，详细记录患者基本信息、病史、检查检验结果、用药情况、生活方式、随访记录等，确保档案的真实性、完整性和连续性，并实现动态管理。

二、评估与分类：精准画像，分层管理

纳入管理的慢性病患者并非均质化群体，其病情轻重、并发症情况、治疗依从性、自我管理能力等存在显著差异。因此，科学的评估与分类是实现个体化管理的前提。

*全面评估病情：对患者的疾病分型、分期、血糖/血压/血脂等核心指标控制情况、靶器官损害及并发症、并存疾病、生活方式（饮食、运动、吸烟、饮酒等）、心理状态、社会支持、用药依从性及药物不良反应等进行全面评估。

*风险分层与分级管理：根据评估结果，参照国家或地方制定的慢性病管理指南，对患者进行风险等级划分（如高危、中危、低危），并据此确定随访频率、干预强度和管理重点。对于病情不稳定、并发症多、依从性差的高危患者，应加强管理力度。

三、制定个体化管理方案：量体裁衣，目标导向

基于评估结果，为每位慢性病患者制定个体化的健康管理方案，明确治疗目标和干预措施。

*医患共同决策：管理方案的制定应充分尊重患者意愿，与患者及其家属进行有效沟通，共同设定切实可行的控制目标（如血糖、血压控制目标），提高患者的参与感和依从性。

*综合干预措施：

*药物治疗指导：严格按照诊疗指南开具处方，优先选择安全有效、经济适宜、居民可负担的药物。向患者详细说明用药方法、剂量、注意事项及可能的不良反应，强调遵医嘱服药的重要性。

*生活方式干预：这是慢性病管理的基石。针对患者具体情况，提供个性化的膳食指导（如低盐低脂饮食、糖尿病饮食）、运动处方（如适宜的运动类型、强度、时长和频率）、戒烟限酒、心理平衡等方面的咨询与指导。

*自我管理能力培养：教会患者自我监测血糖、血压等技能，识别病情变化及急性并发症的早期症状，掌握基本的应急处理方法。鼓励患者参与慢性病自我管理小组等互助活动。

四、定期随访与干预：动态监测，及时调整

随访是慢性病管理的核心环节，通过规律的随访可以动态掌握患者病情变化，评估管理效果，并及时调整干预策略。

*确定随访频率：根据患者的风险分层和病情控制情况，确定合理的随访间隔时间。一般而言，病情稳定者可适当延长随访周期，而病情不稳定或高危患者则需增加随访次数。

*多样化随访形式：结合门诊随访、电话随访、家庭医生签约服务团队上门随访、微信或APP等信息化随访方式，提高随访的可及性和效率。

*规范随访内容：每次随访需准确记录患者的症状、体征、生活方式改变情况、核心指标检测结果、用药情况及不良反应、并发症进展等，并与患者共同回顾管理目标的达成情况，对未达标的原因进行分析，及时调整治疗方案和生活方式指导建议。对于出现严重并发症或病情恶化的患者，应及时协助转诊。

五、双向转诊：上下联动，无缝衔接

基层医疗机构在慢性病管理中并非“单打独斗”，需要与上级医院建立顺畅的双向转诊机制，确保患者得到及时、适宜的诊疗服务。

*规范转诊流程：明确转诊指征、流程和信息传递要求。对于基层医疗机构难以诊治的疑难危重症患者、需要特殊检查或治疗的患者，应及时向上级医院转诊。

*主动承接转回患者：上级医院诊疗结束后，病情稳定的患者应及时转回基层医疗机构，由基层继续进行后续的康复治疗、长期管理和随访，形成“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的良性循环。

六、健康教育与自我管理支持：赋能患者，共建健康

持续的健康教育和自我管理支持是提高慢性病患者生活质量、延缓疾病进展的关键。

*开展形式多样的健康教育：通过健康讲座、宣传栏、宣传折页、微信公众号、短