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医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案自查台账

一、医疗质量管理制度落实情况

（一）核心制度执行

自查项目：18项医疗质量安全核心制度（首诊负责、三级查房、会诊、分级护理、值班和交接班、疑难病例讨论、急危重患者抢救、术前讨论、死亡病例讨论、查对、手术安全核查、手术风险评估、危急值报告、病历管理、抗菌药物分级管理、临床用血审核、信息安全、医疗技术临床应用管理）的制定、培训、执行及督查情况。

自查标准：①制度内容符合国家及行业最新规范，覆盖所有诊疗环节；②近1年开展核心制度专题培训≥4次，培训覆盖率100%，考核合格率≥95%；③每月开展核心制度执行督查，督查记录完整，问题整改闭环率10