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感染管理科每月质控体系

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目录

CONTENTS

01

质控体系构建

02

感染监测指标管理

03

现场质控实施流程

04

数据统计分析模块

05

整改措施与反馈机制

06

质控成果报告制度

01

质控体系构建

组织架构与职责划分

各临床科室感染管理小组

负责本科室感染管理工作的实施与自查，并接受上级质控小组的检查与指导。

03

由医院感染管理部门、临床微生物室、药剂科等多部门联合组成，负责质控标准的制定与监督执行。

02

感染管理委员会

感染管理科质控小组

由科长、质控专员等组成，负责全科质控工作的规划与实施。

01

质控标准制定依据

国家卫生行业标准

参照国家卫生行政部门发布的感染管理相关法规、标准、规范等文件，确保质控标准的合法性与权威性。

医院感染管理规章制度

国内外感染管理最新研究成果

结合医院实际情况，制定切实可行的感染管理规章制度，作为质控标准的重要组成部分。

关注国内外感染管理领域的最新研究进展，及时更新质控标准，不断提升感染管理水平。

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考核指标量化方案

感染率

漏报率

消毒灭菌合格率

手卫生依从性

通过统计医院内感染病例数，计算感染率，评估医院感染防控措施的有效性。

对感染病例进行监测，比较实际报告数与应报告数之间的差异，计算漏报率，评估感染报告的准确性。

对医院各科室的消毒灭菌工作进行监测，计算消毒灭菌合格率，确保医疗用品的安全使用。

通过观察或调查等方式，评估医务人员手卫生依从性，分析手卫生在感染防控中的作用。

02

感染监测指标管理

重点监测项目分类

医院感染病例监测

包括住院病人和门诊病人的医院感染病例，以及医务人员感染情况。

感染部位监测

针对手术部位感染、呼吸系统感染、泌尿系统感染、血流感染等常见感染部位进行监测。

微生物监测

对重要病原菌进行耐药性监测，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）等。

环境卫生学监测

对医院空气、物体表面、医护人员手等环境卫生学指标进行监测。

监测数据采集规范

数据收集

数据录入

数据审核

数据保密

通过医院信息系统、临床微生物实验室、感染管理部门等多渠道收集数据，确保数据的完整性和准确性。

对收集的数据进行逐项审核，确保其真实性、合理性和逻辑性，及时纠正错误或遗漏。

将审核后的数据及时录入医院感染监测系统，确保数据的及时性和可追溯性。

严格遵守数据保密规定，确保监测数据的安全性和隐私性。

根据医院实际情况、历史监测数据和相关法规要求，设定合理的监测指标阈值。

当监测指标超过或低于设定阈值时，系统自动触发预警机制，及时发出预警信号。

感染管理部门应立即响应预警信号，组织相关人员进行调查、确认和处理，提出改进措施并跟踪验证效果。

当监测指标恢复到正常范围内并持续稳定一段时间后，可解除预警状态。

阈值预警机制设定

阈值设定

预警触发

预警处理

预警解除

03

现场质控实施流程

重点科室巡查清单

感染科

检查感染科医师的诊疗规范和操作流程，确保医疗废物处理合规。

01

手术室

检查手术室的消毒和清洁情况，以及手术器械的灭菌情况。

02

实验室

检查实验室生物安全制度执行情况，以及样本处理和废弃物处理流程。

03

病房

检查病房的清洁和消毒情况，以及病人使用过的设备和物品的处理情况。

04

感染隐患评估方法

感染风险评估

对医院内感染风险进行评估，确定重点科室和高危人群。

02

04

03

01

感染控制措施评估

对现有的感染控制措施进行评估，确定是否需要改进和加强。

感染源分析

对感染源进行详细分析，包括感染途径、感染源和传播途径。

感染监测和报告系统评估

对感染监测和报告系统进行评估，确保准确性和及时性。

问题记录追踪系统

问题记录

问题追踪

问题分类

问题反馈

对质控过程中发现的问题进行记录，包括问题描述、发现时间、发现人等。

对问题进行分类，如感染控制问题、设备维护问题、培训问题等。

对问题进行追踪，记录问题的解决情况、解决人和解决时间。

将问题及其解决情况反馈给相关部门和人员，以便进行改进和避免类似问题的发生。

04

数据统计分析模块

病原体分布趋势图

统计各类病原体检测数量及占比

统计每月各类病原体（如细菌、病毒、真菌等）的检测数量及占比，分析病原体变化趋势。

绘制病原体分布曲线图

预测未来病原体流行趋势

根据统计数据绘制病原体分布曲线图，直观展示病原体在不同月份的分布情况。

基于历史数据，采用统计学方法预测未来一段时间内病原体的流行趋势，为防控策略提供依据。

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3

手卫生依从率计算

记录每月医护人员手卫生执行情况，计算手卫生依从率。

统计手卫生依从率

针对手卫生依从率较低的情况，分析可能的影响因素，如医护人员对手卫生重视程度、手卫生设施配备等。

分析手卫生依从率