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医院院感检查考核规范
汇报人：文小库
2025-06-25
目录
CATALOGUE
02
检查标准体系
03
现场检查流程
04
重点部门管控
05
问题分析与改进
06
长效管理机制
01
感染管理概述
01
感染管理概述
PART
院感防控核心定义
医院感染
医院感染传播途径
医院感染暴发
消毒与灭菌
指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例及以上同种同源感染病例的现象。
包括接触传播、空气传播、飞沫传播、媒介传播等。
指采用物理或化学方法消除或杀灭传播媒介上的病原微生物，使其达到无害化水平的处理。
检查考核目标设定
感染管理组织与制度
考察医院是否建立了完善的感染管理组织架构，是否制定并执行了相关的感染管理制度。
02
04
03
01
传染病防控措施
针对传染病疫情，医院是否制定了相应的防控措施，并落实到位。
消毒灭菌效果监测
对医院各重点部门、环节和物品进行消毒灭菌效果监测，确保消毒灭菌质量达标。
医疗废物管理
考察医院对医疗废物的收集、储存、运送和处置等环节是否符合相关规定。
政策法规依据
《医院感染管理办法》
明确了医院感染管理的基本要求、组织管理与职责、预防与控制措施以及监督与考核等方面的内容。
《消毒管理办法》
规定了消毒产品的生产、使用和管理要求，以及消毒效果的监测和评价方法。
《医疗废物管理条例》
规范了医疗废物的分类、收集、储存、运送、处置以及监督管理等活动，以防止疾病传播和环境污染。
《传染病防治法》
规定了传染病的预防、控制、疫情报告和应急处置等方面的要求，为医院感染防控提供了法律依据。
02
检查标准体系
PART
基础防控措施要求
建立健全医院感染控制制度，包括感染预防、消毒灭菌、隔离措施等方面。
医院感染控制制度
定期开展医院感染相关知识培训，提高医务人员的感染防控意识和能力。
医务人员培训
加强患者安全管理，减少医院感染风险，如使用安全的医疗设备和器械。
患者安全管理
保持医院环境清洁卫生，对空气、物体表面、地面等进行定期消毒。
环境清洁与消毒
重点科室专项标准
手术室管理
血液透析室管理
重症监护室管理
产房管理
手术室应严格遵守无菌操作规范，定期进行环境消毒和空气净化。
重症监护室应实行严格的隔离措施，对病人进行密切监护，防止交叉感染。
血液透析室应建立完善的消毒和隔离制度，确保透析液和透析器的安全使用。
产房应严格控制人员流动，保持环境清洁，确保产妇和新生儿的安全。
医疗废物分类收集
医疗废物应严格按照不同类别进行分类收集，避免交叉感染。
废物暂存与转运
医疗废物应暂时存放在专用容器中，并按照规定的时间和路线进行转运。
废物处置与处理
医疗废物应交由专业机构进行无害化处理，确保不会对环境造成污染。
废物管理监督
加强对医疗废物管理的监督，确保各项废物处理措施得到有效执行。
医疗废物管理规范
03
现场检查流程
PART
检查前准备事项
制定检查计划
通知与动员
资料准备
检查工具准备
明确检查范围、内容、方法和人员分工，确保检查工作的全面性和高效性。
提前通知被检查科室和人员，组织动员会议，明确检查目的和要求。
收集与院感相关的法规、标准、制度、文件、记录等资料，确保资料的完整性和准确性。
准备检查表、记录本、采样工具、检测设备等必要的检查工具。
实地核查执行步骤
实地查看
按照检查计划，对医院各科室、部门、环节进行实地查看，观察院感防控措施的执行情况。
01
人员访谈
与被检查科室的负责人、医护人员、保洁人员等进行访谈，了解其对院感防控知识的掌握情况和实际工作中存在的问题。
02
现场操作
对重点环节和关键操作进行现场操作，如手卫生、消毒灭菌、隔离措施等，观察其操作是否规范。
03
样品采集与检测
对环境、物体表面、手等关键部位进行样品采集，送实验室进行检测，以验证院感防控效果。
04
对检查过程中发现的问题、亮点、建议等进行详细记录，为后续的分析、总结和改进提供依据。
记录检查情况
将检查结果以书面形式向医院领导和相关部门进行报告，同时向被检查科室和个人进行反馈，提出改进建议和措施。
报告与反馈
将检查过程中收集的资料、记录、照片、视频等证据进行整理、归档和保存，确保证据的真实性和可追溯性。
证据留存
01
03
02
记录与证据留存
对检查中发现的问题进行跟踪和复查，确保问题得到及时整改和解决。
跟踪与复查
04
04
重点部门管控
PART
手术室感染控制要点
手术室环境
手术室应保持洁净、干燥、无菌，定期进行环境清洁和消毒，确保空气质量符合标准。
手术器械管理
手术器械应严格进行灭菌处理，确保无菌操作；使用后的手术器械应及时清洗、消毒、干燥并妥善保存。
手术人员培训
手术团队成员应
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