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砥砺前行，持续提升——我院医疗服务改善行动自查报告

前言

为深入贯彻国家及地方关于进一步改善医疗服务行动计划的各项要求，切实提升我院医疗服务质量与安全水平，优化患者就医体验，推动医院高质量发展，我院于近期组织开展了医疗服务改善行动自查工作。本报告旨在全面总结自查过程中的发现、分析存在的问题，并提出针对性的整改措施与未来工作计划，以期为后续医疗服务持续改进提供依据与方向。

一、自查范围与方法

（一）自查范围

本次自查覆盖全院各临床科室、医技科室、行政职能部门及后勤保障部门，重点围绕医疗质量安全、服务流程优化、医患沟通、人文关怀、信息系统支撑等关键环节展开。

（二）自查方法

为确保自查工作的全面性、客观性与深入性，本次自查采用了多种方法相结合的方式：

1.资料查阅：系统梳理医院现行的规章制度、岗位职责、操作流程、应急预案、质量控制记录、患者投诉处理记录等文件资料。

2.现场检查：组织相关人员对门诊、急诊、病房、手术室、检验检查科室等重点区域进行实地巡查，观察实际运行情况。

3.人员访谈：与临床一线医务人员、科室管理人员、行政后勤人员及部分患者（或家属）进行个别访谈或召开座谈会，听取多方意见与建议。

4.数据分析：对门诊量、住院日、手术量、药品使用、医疗纠纷发生率、患者满意度调查等相关数据进行收集与初步分析。

5.模拟体验：部分自查人员以“患者”身份体验就医流程，直观感受服务环节中可能存在的问题。

二、自查内容与发现

（一）医疗质量与安全管理

医疗质量与安全是医院工作的生命线。通过自查，我们看到：

*主要成效：核心制度如首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度等得到较好落实；医疗技术临床应用管理规范，高风险技术操作均有授权与备案；院感控制措施基本到位，手卫生依从性较前有所提升；药品管理逐步规范，临床药师参与临床查房和合理用药指导。

*存在问题：

*个别科室在交接班记录的规范性和完整性上仍有欠缺，对患者病情变化的记录不够详实。

*部分新技术、新项目的临床应用后效果评价与追踪机制尚不健全。

*虽然手卫生依从性有所提高，但在繁忙时段或某些辅助科室，仍存在执行不到位的情况。

*个别科室对不良事件的主动上报意识和分析改进能力有待加强。

（二）医疗服务流程优化

以患者为中心，持续优化服务流程是改善就医体验的关键。

*主要成效：推行了多种形式的预约诊疗服务，分时段预约精准度有所提高；门诊“一站式”服务中心功能逐步完善，为患者提供了便利；检验检查结果互认工作有序推进，减少了患者重复检查。

*存在问题：

*部分辅助检查项目的预约等待时间仍然较长，科室间衔接有待进一步加强。

*门诊各楼层标识系统虽经改进，但仍有患者反映不够清晰易懂，尤其对老年患者不够友好。

*出院结算流程在高峰期仍存在排队现象，线上结算推广力度和便捷性有待提升。

*多学科协作（MDT）模式虽已开展，但部分学科参与度和病例选择的广度有待拓展。

（三）医患沟通与人文关怀

良好的医患沟通是构建和谐医患关系的基石，人文关怀是医疗服务的温度体现。

*主要成效：多数医务人员能够主动与患者沟通病情、治疗方案及注意事项；医院设立了专门的医患沟通办公室，负责处理患者投诉与纠纷；定期组织人文关怀相关培训。

*存在问题：

*部分医务人员在沟通技巧上仍需提升，对患者及家属的情绪关注和心理疏导不够充分，有时过于侧重病情本身而忽略了患者的感受。

*患者隐私保护在个别环节（如门诊诊室、检查室）仍需加强，存在信息泄露风险。

*对患者的健康教育内容有时过于专业，缺乏通俗化、个性化的解读，患者理解和依从性有待提高。

*投诉处理的反馈机制和后续改进跟踪不够及时、闭环管理有待完善。

（四）信息系统支撑与智慧医疗应用

信息化是提升医疗服务效率和质量的重要手段。

*主要成效：电子病历系统、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等已在临床广泛应用；移动医疗在部分科室试点，提高了工作效率。

*存在问题：

*各信息系统间的数据共享和互联互通仍存在壁垒，“信息孤岛”现象未完全消除，影响了工作效率和数据利用。

*智慧医疗服务如在线咨询、报告查询、慢病管理等功能的用户体验和实用性有待进一步优化。

*信息系统的稳定性和应急预案需进一步加强，以应对突发故障。

（五）员工满意度与职业素养建设

员工是提供优质医疗服务的主体，其满意度和职业素养直接影响服务质量。

*主要成效：医院重视员工培训与发展，定期组织业务学习和技能竞赛；关注员工身心健康，组织文体活动。

*存在问题：

*部分科室医务人员工作负荷较重，休息休假保障不足，可能影响工作状态和服务质量。

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