2025年病历书写基本规范.docx

2025年病历书写基本规范

为规范医疗机构病历书写行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合医疗实践发展与信息化技术应用，制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构对门（急）诊病历、住院病历、电子病历等的书写与管理。

一、基本要求

病历书写须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，体现诊疗活动的全过程与关键细节，确保可追溯性。书写内容应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔；计算机打印的病历需符合电子病历相关规范，且需经手写签名或可靠电子签名确认。