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安全防护抢救措施不当清理料仓杂物煤气中毒

一、事故经过：

2006年10月27日中班22:15左右，南昌长力钢铁股份有限公司炼铁厂新1#高炉上料系统值班室操作工发现S102皮带头轮的受料斗内堵料，于是把S102皮带停下，并用对讲机通知上料班班长曹某某前去了解情况并进行处理。曹某某随后带领本班上料工徐某(男，25岁)上到炉顶料仓。22:25左右，S102皮带启动送焦炭，曹某某发现下料不畅，于是通知上料值班室再次停下S102皮带。皮带停下后，曹某某用煤气检测仪放在料仓人孔处检测，无煤气报警。于是，徐某便从人孔进入料仓清理格栅上的杂物。大约半分钟后，徐某告诉曹某某：“头有点晕，呼吸困难，好难受”，随即便倒在料仓内。曹某某立即用对讲机告知主控室，徐某煤气中毒，要求派人救援。约22:49，徐某被救出料仓，即送医院抢救，因煤气中毒太深，抢救无效死亡。

二、事故类别：中毒

三、事故原因：

1、由于下料焦炭中存有杂物，造成上密封阀封闭不严，导致煤气泄漏，是事故发生的主要原因。

2、对新工艺危险因素认识和重视不够，未采取有效的防范措施，是事故发生的次要原因。

四、事故责任和处理

1、新1#高炉车间上料大班丙班班长曹某某，在处理堵料故障时未采取可靠的安全防护措施，且抢救措施不当，对事故的发生负有重要责任，撤销上料大班丙班班长的职务，并扣减6个月工资至最低工资标准。

2、新1#高炉车间上料大班班长吴某某，对职工进入受料斗内处理堵料故障作业的危险性没有引起足够的重视，对事故的发生负有直接管理责任，撤销上料大班班长的职务。

3、新1#高炉车间刘某，作为当班生产的组织管理者，安全生产责任制落实不到位，对事故的发生负有重要管理责任，给予行政记大过处分。

4、新1#高炉车间刘某某，安全生产责任制落实不到位，对事故的发生负有管理责任，给予行政记过处分。

5、新1#高炉车间党支部书记许某某，作为值班领导，安全履职不到位，对事故发生负有直接管理责任，由党内另行处理。

6、新1#高炉车间主任胡某某，安全生产责任制落实不到位，对事故负有管理责任，给予行政记过处分，并由车间主任降职为副主任。

7、炼铁厂安全环保科科长彭某某，安全管理职责落实不到位，对事故负有管理责任，给予行政记过处分，并由科长降职为副科长。

8、炼铁厂副厂长许某某，末能及时安排料仓格栅的施工，致使进炉原料中杂物较多，留下事故隐患，对事故的发生负有领导责任，给予行政记过处分。

9、炼铁厂分管安全生产副厂长叶某某，安全生产责任制落实不到位，对事故负有直接领导责任，给予行政记过处分。

10、炼铁厂厂长黄某某、党委副书记刘某某，安全生产责任制落实不到位，对事故负有领导责任，分别给予行政警告处分。

11、责成炼铁厂按照公司安全生产管理制度，对其他有关责任人进行处理。

五、防范措施

1、采取有效措施，控制人炉原料中杂物和大块进入下料斗。

2、对新1#高炉系统进行一次全面的危险源辨识，并针对性的制定和完善安全控制措施，狠抓落实。

3、建立和完善新1#高炉的应急救援预案，并定期进行演练。

4、进一步加强对职工的安全教育，提高安全技能，特别是有关煤气方面的安全操作规程和煤气中毒的防护、急救知识。