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月病历检查情况通报、整改措施与成效评价

一、在架病历检查

检查方法：202*年3月30日职能部门对我院内科、外科、中西医、儿科、妇产科在架电子病历随机抽查各15份（当日中医科、妇产科无住院病人），共75份。

（一）病案书写主要存在问题：

1、病历书写方面：儿科、内科各有1份，外科2份病历入院记录未完成，内、外、妇、儿均有双向承诺书、乙肝两对半、HIV检测知情同意书医生未签名。内、外、中西科、儿科有少数不按时书写病程记录。

2、相关医疗文书签字方面：未发现问题。

（二）检查、治疗、用药问题：

未发现超医保检查、治疗及不合理收费，未发现无指征使用抗菌药物及激素等。

二、终末病历检查

检查方法：检查全院3月份终末病历66份，其中儿科12份，外科15份，内科12份，妇产科12份，中西医科12份，五官科3份，其中应用抗菌药物的病历共有34份。其中甲级病历65份，占总数的98.48％，乙级病历1份，占0.15％，无丙级病历。存在问题具体如下：

共提出问题的病历20份，占抽查病历总数的30.3％，其中拷贝病历0份，不合理应用抗菌药物的病历有0份。

（一）共性问题

1、病历书写：各科普遍存在入院记录现病史的描述有缺陷，不严谨（要么与主诉不相符，要么与诊断不相符）；多科室病程记录书写无分析或缺少分析。内科、外科及中医科均存在拷贝病历。

2、相关医疗文书签字：极少数住院医师对医患沟通及大额医疗费用、自费开支知情同意书等无签字或签字不齐全。

（二）各科终末病历存在问题：

1、内科病历书写：内科拷贝病历现象比较严重，共6份；诊断书写缺陷（包括书写不规范、不写补充诊断）6份；现病史不符合

3份；病程记录无分析或缺少分析4份。相关医疗文书签字：1份大额医疗费用、自费开支知情同书签字不齐全。诊疗方面：无指征用药1份。

三、整改措施与落实：

1.各科室进一步组织学习病历书写规范，进行院级定期培训。

2.加强科室病历质控，督促医师按时按质完成病历并及时上交。

四、成效评价：

将整改措施建立长效机制，坚持不定时随机抽检，确保改进有实效。经深入各科教育落实改进，病历书写质量进一步得到有效提高。

医务科、质控科

202*年12月5日