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第一章创伤性病例分析

创伤是骨科临床最常见的就诊原因之一。此类病例往往病情急、变化快，需要医生迅速判断、果断处理。病历分析的重点在于损伤机制的推断、损伤部位与程度的准确评估、合并损伤的排查以及合理治疗方案的制定。

病例一：高处坠落致多发损伤

简要病史：中年男性，从约数米高处坠落，左侧肢体先着地。伤后即感左髋部、左腕部剧烈疼痛，活动受限，伴轻度胸闷。既往体健。

体格检查：生命体征尚平稳，神志清楚。左髋部肿胀、压痛，左下肢外旋畸形，短缩约数厘米，髋关节活动完全受限。左腕部肿胀、压痛，可见“餐叉样”畸形，腕关节活动障碍。胸廓挤压试验阳性，左侧呼吸音较右侧稍弱。

辅助检查：急诊行骨盆正位片、左腕关节正侧位片及胸部X线片。

思考题：

1.根据病史及体格检查，初步诊断可能有哪些？最优先考虑的检查是什么，为什么？

2.若X线片证实为左侧股骨颈骨折（GardenIV型）、左侧Colles骨折，胸部X线片提示左侧第5-7肋骨骨折，无明显血气胸。此时，你的诊断是否完整？还需要关注哪些潜在问题？

3.对于该患者的股骨颈骨折，手术治疗的方式有哪些选择？各自的适应证和优缺点是什么？结合该患者情况，你倾向于哪种？

4.该患者同时存在腕部骨折和肋骨骨折，在治疗顺序和围手术期管理上应注意哪些事项？

分析要点：

*高处坠落伤的损伤机制复杂，常为高能量损伤，易导致多部位、多系统损伤，需遵循“CRASHPLAN”等创伤评估原则进行系统排查。

*股骨颈骨折的Garden分型对治疗方案选择及预后判断具有重要意义。老年患者与年轻患者在股骨颈骨折的治疗策略上可能存在差异。

*多发伤患者的治疗需权衡各部位损伤的紧急程度与对全身状况的影响，制定个体化的治疗方案，注意防治并发症。

病例二：道路交通伤致膝关节损伤

简要病史：青年男性，驾驶摩托车与汽车相撞，膝关节被撞击并扭转。伤后膝关节剧烈疼痛、肿胀、不能活动。

体格检查：膝关节明显肿胀，内外侧关节间隙压痛，浮髌试验阳性。抽屉试验（前后）因患者疼痛无法配合完成。侧方应力试验（内外翻）亦因疼痛受限。

辅助检查：膝关节X线片未见明显骨折征象。

思考题：

1.该患者最可能的损伤是什么？X线片阴性能否排除重要损伤？

2.为明确诊断，下一步最适宜的影像学检查是什么？其主要优势是什么？

3.若进一步检查提示前交叉韧带断裂合并内侧副韧带损伤，半月板情况待定。此时的治疗原则是什么？手术时机如何选择？

4.对于此类韧带损伤，手术治疗与非手术治疗的适应证如何把握？术后康复的重要性及其基本原则是什么？

分析要点：

*膝关节复杂韧带损伤的诊断依赖于详细的受伤机制询问、细致的体格检查以及必要的影像学检查（尤其是MRI）。

*“抽屉试验”、“Lachman试验”、“侧方应力试验”等特殊检查对韧带损伤的诊断具有特异性，但在急性期因疼痛、肌肉痉挛可能难以准确评估。

*膝关节多韧带损伤的治疗方案制定需综合考虑损伤的结构、程度、患者的年龄、活动需求以及合并伤情况。

第二章脊柱相关病例分析

脊柱疾病谱广泛，从退行性病变到创伤、感染、肿瘤等，病情复杂多样。病历分析需关注患者的神经功能状态、疼痛特点、影像学表现的特征性改变，并结合患者的整体状况制定治疗策略。

病例三：腰痛伴左下肢放射痛

简要病史：中年女性，长期从事办公室工作。近数月出现反复腰痛，伴左臀部及左小腿外侧麻木、疼痛，站立或行走后症状加重，卧床休息可部分缓解。无间歇性跛行。

体格检查：腰椎生理曲度变直，L4/5、L5/S1椎间隙左侧压痛，并向左下肢放射。左侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。左小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左踇趾背伸肌力减弱。膝反射、踝反射对称引出。

辅助检查：腰椎间盘CT示L5/S1椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根。

思考题：

1.结合病史、体格检查和影像学检查，该患者的初步诊断是什么？需与哪些疾病进行鉴别诊断？

2.请描述该患者疼痛的性质和特点，这些特点如何支持你的诊断？

3.对于该患者，目前的治疗原则是什么？非手术治疗包括哪些措施？其适应证是什么？

4.若经正规非手术治疗数周后，患者症状无明显改善，甚至出现左足下垂，应如何处理？手术方式有哪些选择？

分析要点：

*腰椎间盘突出症的诊断需结合典型的症状、体征与影像学表现，三者缺一不可，尤其要注意症状、体征与影像学突出节段的一致性。

*直腿抬高试验、加强试验、感觉、肌力、反射的改变是判断神经根受压的重要依据。

*腰椎间盘突出症的治疗以非手术治疗为首选，手术治疗有明确的适应证，需严格把握。

病例四：老年患者，渐进性行走困难伴双下肢无力

简要病史：老年男性，近一年来出现行走距离逐渐缩短，行走时双下肢沉重感、