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上海市养老服务委托书风险告知书出院流转表

一、基本信息

（一）委托人信息

1.姓名：[委托人姓名]

2.性别：[委托人性别]

3.年龄：[委托人年龄]

4.身份证号：[委托人身份证号]

5.联系电话：[委托人联系电话]

6.家庭住址：[委托人家庭住址]

（二）受托人信息

1.姓名：[受托人姓名]

2.性别：[受托人性别]

3.年龄：[受托人年龄]

4.身份证号：[受托人身份证号]

5.联系电话：[受托人联系电话]

6.与委托人关系：[具体关系，如子女、配偶等]

（三）服务对象信息

1.姓名：[服务对象姓名]

2.性别：[服务对象性别]

3.年龄：[服务对象年龄]

4.身份证号：[服务对象身份证号]

5.联系电话：[服务对象联系电话]

6.家庭住址：[服务对象家庭住址]

7.当前所在医疗机构：[具体医疗机构名称]

8.科室：[所在科室]

9.床号：[床号]

二、养老服务委托事项

（一）出院安排

1.受托人负责在服务对象符合出院条件时，及时办理出院手续，包括但不限于结算费用、领取病历资料等。

2.安排合适的交通工具将服务对象安全转运至指定的养老服务机构或家庭住址。

（二）养老服务机构选择

1.受托人应根据服务对象的身体状况、经济能力和个人意愿，选择符合要求的养老服务机构。

2.对选定的养老服务机构进行实地考察，了解其服务内容、服务质量、收费标准等情况，并向委托人提供详细的考察报告。

（三）养老服务协议签订

1.代表委托人与选定的养老服务机构签订养老服务协议，明确双方的权利和义务。

2.仔细审查协议条款，确保协议内容符合委托人及服务对象的利益，对于不合理的条款应及时与养老服务机构协商修改。

（四）服务监督

1.定期到养老服务机构看望服务对象，了解服务对象的生活状况和服务质量。

2.与养老服务机构的工作人员保持密切沟通，及时反馈服务对象的需求和意见，协调解决服务过程中出现的问题。

（五）其他事项

[如有其他委托事项，在此详细列出]

三、风险告知

（一）信息真实性风险

1.委托人应确保提供的所有信息真实、准确、完整。如因信息虚假或不准确导致的任何后果，由委托人自行承担。

2.受托人在办理委托事项过程中，应如实向委托人及相关机构提供信息，不得隐瞒或虚报情况。若因受托人提供虚假信息造成损失，受托人应承担相应的赔偿责任。

（二）养老服务机构选择风险

1.养老服务市场良莠不齐，即使受托人进行了实地考察，仍可能存在对养老服务机构了解不全面的情况。可能出现养老服务机构服务质量不达标、管理不规范、存在安全隐患等问题。

2.养老服务机构的收费标准可能会随着市场行情、服务内容的调整而发生变化，可能导致实际费用超出预期。

（三）协议签订风险

1.养老服务协议条款可能存在一些专业术语和复杂的法律规定，受托人在签订协议时可能无法完全理解其中的含义，从而可能导致委托人及服务对象的权益得不到充分保障。

2.协议中可能存在一些免责条款或不合理的约定，若受托人未能仔细审查并提出修改意见，可能会使委托人及服务对象在后续服务过程中面临不利局面。

（四）服务监督风险

1.受托人可能因工作繁忙、个人原因等无法按照约定定期到养老服务机构看望服务对象，导致无法及时发现服务过程中出现的问题。

2.养老服务机构可能对受托人的监督和反馈不重视，未能及时采取有效措施解决问题，从而影响服务对象的生活质量和权益。

（五）意外风险

1.在服务对象出院转运过程中，可能会发生交通事故、突发疾病等意外情况，导致服务对象身体受到伤害。

2.服务对象在养老服务机构生活期间，可能会因自身身体原因或意外事件发生摔倒、走失、突发疾病等情况，养老服务机构可能无法完全避免这些意外的发生。

（六）法律风险

1.若受托人超越委托权限或违反委托约定办理委托事项，可能会引发法律纠纷，给委托人及受托人带来法律风险。

2.在委托过程中，若涉及到与养老服务机构、医疗机构等相关方的法律纠纷，处理过程可能会比较复杂，需要耗费大量的时间和精力。

四、风险应对措施

（一）信息真实性风险应对

1.委托人在提供信息前，应仔细核对相关资料，确保信息准确无误。如有不确定的信息，应及时向相关机构或部门咨询。

2.受托人在接收委托人提供的信息时，应进行必要的核实，对于存疑的信息应及时与委托人沟通确认。

（二）养老服务机构选择风险应对

1.受托人在选择养老服务机构时，除了实地考察外，还可以通过查询相关机构的口碑、评价，向其他服务对象或家属了解情况等方式，全面了解养老服务机构的实际情况。

2.在签订养老服务协议前，要求养老服务机构提供详细的收费标准和服务内容说明，并在协议中明确约定费用调整的条件和方式。

（三）协议签订风