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抗凝药物手术期管理专家共识摘要

随着人口老龄化及心血管疾病发病率的增加，长期服用抗凝药物的患者接受手术或有创操作的机会日益增多。如何在围手术期平衡血栓栓塞与出血风险，确保患者安全，是临床实践中常见的复杂问题。本共识旨在综合现有证据与专家经验，为抗凝药物围手术期管理提供指导性建议。

一、围手术期抗凝管理的核心原则

围手术期抗凝管理的核心在于个体化评估与决策。临床医师需全面评估患者的血栓栓塞风险、手术相关出血风险，并结合患者的个体特征（如年龄、肝肾功能、合并疾病、抗凝药物特性等），制定合理的抗凝治疗调整方案。决策过程应充分与患者及家属沟通，权衡利弊，力求在最小化出血风险的同时，最大限度地降低血栓事件的发生。

二、术前评估与准备

（一）血栓栓塞风险评估

对于长期抗凝治疗的患者，需评估其基础疾病的血栓栓塞风险。例如，机械心脏瓣膜置换术后、心房颤动、静脉血栓栓塞症（VTE）病史等患者，其血栓风险各异。应根据具体疾病类型及相关危险因素进行分层，高风险患者中断抗凝治疗需更为谨慎。

（二）手术出血风险评估

不同手术类型的出血风险差异显著。一般而言，体表小手术、内镜检查（无活检或治疗）出血风险较低；而神经外科手术、脊柱手术、心脏手术、大血管手术、骨科大手术等则属于高出血风险手术。手术医生对手术出血风险的评估至关重要。

（三）抗凝药物特性与停药时机

1.维生素K拮抗剂（如华法林）：其抗凝效应可通过INR监测。通常情况下，对于中低出血风险手术，术前5天左右停用华法林，使INR在手术前降至安全范围（一般建议INR1.5）。对于高出血风险手术，可能需要更长的停药时间或辅以维生素K逆转。

2.直接口服抗凝药（DOACs）：包括直接凝血酶抑制剂（如达比加群）和直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等）。DOACs具有起效快、半衰期短、无需常规监测凝血指标等特点。其停药时机主要取决于患者的肾功能状态和手术出血风险。一般在手术前根据药物半衰期及肾功能情况停用1-5个半衰期。肾功能正常患者，通常术前2-3天停用；对于肾功能不全患者，需适当延长停药时间。

3.肝素类药物：普通肝素半衰期短，手术前4-6小时停用即可。低分子肝素（LMWH）通常在术前24小时停用（每日一次给药）或术前12-24小时停用（每日两次给药），严重肾功能不全患者需酌情调整。

三、桥接抗凝治疗

桥接抗凝是指在停用长效抗凝药物（主要是华法林）期间，短期应用普通肝素或低分子肝素替代，以降低血栓风险。并非所有患者均需桥接抗凝。

（一）桥接抗凝的适应证

主要适用于血栓栓塞风险极高危的患者，在停用华法林期间血栓风险显著增加，且预计桥接治疗的获益大于出血风险。例如，某些类型的机械心脏瓣膜患者、近期（如3个月内）有VTE病史的患者等。

（二）桥接抗凝的禁忌证

对于血栓风险较低或出血风险极高的患者，应避免桥接抗凝，以免增加出血并发症。例如，进行高出血风险手术的低血栓风险患者。

（三）桥接抗凝的实施

通常采用治疗剂量的低分子肝素皮下注射，或普通肝素静脉持续输注。术前应根据所用药物的半衰期停用，确保手术时抗凝作用已基本消失。

四、术后抗凝药物的重启

术后抗凝药物的重启时机取决于手术出血情况、止血是否充分以及患者的血栓风险。

（一）术后早期评估

术后应密切观察手术部位出血情况。若止血满意，无明显活动性出血风险，可考虑尽早重启抗凝治疗。

（二）重启剂量与时机

1.华法林：术后若出血风险较低，可在手术当日或次日开始服用华法林，同时可能需要与低分子肝素重叠使用，直至INR达到治疗范围。

2.DOACs：根据手术出血风险和患者肾功能情况，通常在术后12-24小时（低出血风险手术）或48-72小时（高出血风险手术）开始服用常规剂量或半剂量DOACs。对于高血栓风险患者，在确保安全的前提下可适当提前。

3.肝素类药物：对于需要快速达到抗凝效果或口服药物暂时无法耐受的患者，可考虑术后先重启低分子肝素或普通肝素，再过渡到口服抗凝药。

五、特殊人群与复杂情况处理

对于高龄、肝肾功能不全、合并多种疾病或接受复杂手术的患者，抗凝管理需更加精细和个体化。多学科协作（如心脏科、血液科、麻醉科、外科、药剂科等）对于优化此类患者的治疗决策至关重要。

六、总结

抗凝药物围手术期管理是一项系统工程，需要临床医师具备扎实的专业知识和丰富的实践经验。核心在于通过细致的术前评估，准确判断血栓与出血风险，据此制定个体化的抗凝调整策略，包括是否停药、是否桥接、以及术后如何安全重启。在整个过程中，强调动态评估和多学科沟通，以保障患者围手术期安全，改善预后。本共识提供的原则性建议需结合临床实际情况灵活应用，未来尚需更多高质量临床研究进一步优化管理方案。