临床护理不良事件预防与处理.ppt

临床护理异常事件案例

分析和预防;护理异常事件的定义和分类;单纯性临床护理失误事件;可预防性临床护理不良事件;非预防性临床护理不良事件;临床过失;临床过失;案例分析法;步骤五：列出可能造成事件的护理程序及执行过程是否符合规范。

步骤六：列出事件近端原因。

步骤七：收集测量资料以及分析近端原因。

步骤八：针对近端原因及时采取干预措施。

第三阶段确定根本原因

步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类。

步骤十：从系统因子中筛选出根本原因

第四阶段：制定改善计划和措施。

步骤十一：找出降低风险的策略

步骤十二：制定整改措施

步骤十三：评估拟定的整改措施;身份识别错误事件案例分析与预防;案例