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高风险作业许可证示例

申请单位： 日期： 许可证编号：

工作日期和时间： 年 月 日 时 分至

年

月 日 时 分

工作地点

区域： 厂房：

标高：

工作内容：

作业类别（在涉及到的作业前打

√）：

□动火作业 □临时用电作业

□高处作业 □受限空间作业

□起重吊装作业□基坑支护、土石方开挖、基坑降水施工作业

□重大脚手架作业□高温/带压作业

□浮石清理作业□喷涂作业

□模板工程及支撑作业□放射性作业

□其他

预防事故发生的措施（全部落实到位方可作业）：

对应高风险作业控制表编号：

作业风险（在涉及到的风险前打

√）：

□高处坠落□高空落物

□物体打击□起重伤害

□机械伤害?噪声伤害

□意外照射□火灾

□爆炸 □触电

□中毒 □窒息

□中暑 □其他

申请人

作业管理人员（签字）：

联系方式：

审核人

作业负责人（签字）：

联系方式：

批准人

（签字）：

联系方式：

安全管理部门意见（签字）：

作业人员签名：

作业监护人

作业完毕确认

作业单位：

安全管理部门：