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医院自查报告及整改措施2篇

医院自查报告及整改措施一

为了进一步加强医院管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，为患者提供更加优质、高效、安全的医疗服务，我院依据相关法律法规和医疗行业标准，对医院的各个方面进行了全面、深入的自查。现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查情况

（一）医疗质量管理

1.核心制度执行：部分科室在执行三级查房制度时存在不足，上级医师查房记录不够详细，对病情分析、诊疗方案调整等内容记录不全面。病例讨论制度落实不到位，部分病例讨论缺乏充分的分析和总结，参与人员发言不够积极，讨论效果不佳。会诊制度方面，存在会诊不及时的情况，特别是急会诊，个别医师未能在规定时间内到达会诊科室。

2.病历书写质量：病历书写存在一些不规范之处。部分病历首页信息填写不完整，如过敏史、家族史等内容有漏填现象。病程记录中，对病情变化的描述不够准确、详细，用药依据和疗效评估缺乏具体分析。手术记录书写简单，关键步骤和手术情况描述不清。此外，病历归档不及时，存在延迟归档的情况。

3.医疗技术管理：个别科室开展的一些新技术、新项目缺乏严格的审批和监管。在技术开展前，未充分进行可行性论证和风险评估，对患者的告知也不够充分。部分医师对新技术、新项目的掌握不够熟练，存在操作不规范的问题。

（二）护理服务质量

1.护理人员配置：部分科室护理人员数量不足，特别是在一些繁忙的科室，如急诊科、重症监护室等，护理人员工作负荷过大，导致护理服务质量受到一定影响。护理人员的层级结构不合理，低年资护士比例较高，缺乏经验丰富的护士进行传帮带。

2.护理操作规范：在护理操作过程中，存在一些不规范的现象。如静脉输液操作中，消毒不严格、穿刺手法不熟练等问题时有发生。口腔护理、压疮护理等基础护理落实不到位，对患者的生活护理关注不够。

3.护理文书书写：护理文书书写存在字迹潦草、内容不完整、记录不及时等问题。护理记录与医生病历记录存在不一致的情况，对患者病情观察和护理措施的记录缺乏连续性和准确性。

（三）医院感染管理

1.消毒隔离措施：部分科室消毒隔离制度执行不严格，治疗室、换药室等重点区域的清洁消毒不到位，物品摆放杂乱。无菌物品与非无菌物品混放，一次性医疗用品的使用和管理存在漏洞，存在重复使用的现象。

2.手卫生执行：医护人员手卫生意识淡薄，手卫生依从性较低。在接触患者前后、进行无菌操作前等关键环节，未能严格按照手卫生规范进行洗手或使用手消毒剂。部分科室洗手设施配备不足，洗手液、速干手消毒剂等用品补充不及时。

3.医疗废物管理：医疗废物分类收集不规范，存在将感染性废物与生活垃圾混放的情况。医疗废物暂存点管理不善，未定期进行清洁消毒，医疗废物转运不及时，导致暂存点堆积过多医疗废物。

（四）药事管理

1.药品采购与储存：药品采购计划不够合理，部分药品存在积压或缺货的情况。药品储存条件不符合要求，一些需要冷藏的药品未在规定温度下储存，影响药品质量。药品库存管理混乱，账物不符的现象时有发生。

2.处方点评：处方点评工作开展不够深入，点评标准不够明确，对不合理处方的干预力度不足。部分处方存在用药不合理的情况，如抗菌药物滥用、联合用药不当、用药剂量不准确等问题。

3.临床药学服务：临床药师参与临床药物治疗的程度较低，对患者的用药指导不够到位。缺乏对药物不良反应的监测和报告机制，对一些严重的药物不良反应未能及时发现和处理。

（五）后勤保障管理

1.基础设施建设：医院部分基础设施老化，如病房的水电设施、门窗等存在损坏现象，影响患者的就医体验。医院的消防设施和应急照明设备存在故障，消防通道存在堵塞的情况，存在一定的安全隐患。

2.物资供应管理：物资供应不及时，影响医疗工作的正常开展。部分医疗设备的维修和保养不及时，设备故障率较高，影响医疗服务质量。物资采购过程中，存在价格虚高、质量不佳的问题。

3.环境卫生管理：医院环境卫生状况较差，公共区域清洁不及时，存在垃圾堆积、异味等问题。病房内卫生条件有待改善，床单、被罩更换不及时，卫生间清洁不到位。

二、整改措施

（一）加强医疗质量管理

1.强化核心制度落实：组织全体医护人员重新学习医疗核心制度，明确各级医师的职责和查房要求。建立上级医师查房监督机制，定期对查房记录进行检查和点评，确保查房质量。加强病例讨论管理，规范病例讨论流程，要求参与人员充分发言，对讨论结果进行详细记录和总结。完善会诊制度，明确会诊流程和时间要求，对会诊不及时的医师进行严肃处理。

2.提高病历书写质量：开展病历书写规范培训，邀请专家进行授课，提高医护人员的病历书写水平。建立病历质量检查小组，定期对病历进行检查和评分，对存在问题的病历及时反馈并督促整改。加强病历归档管理，制定病历归档时间节点，对延迟归档的科室和个人进行通报批评。

3.严格医疗技