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医院合疗运行分析演讲人：日期:

06长效管理机制目录01运行现状概述02费用运行机制03关键数据分析04突出问题与挑战05优化改进策略

01运行现状概述

政策背景与制度框架医保整合医院合疗与其他医疗保险制度的衔接和整合，以实现资源共享和优势互补。03医院合疗的制度框架，包括管理机制、补偿机制和监督评估等方面。02制度设计政策法规国家和地方政府发布的相关政策文件，为医院合疗提供法律和政策支持。01

参保覆盖现状分析参保人数医院合疗的参保人数及其变化趋势，反映合疗的普及程度。01参保结构不同年龄段、性别和收入水平的参保人群分布情况，分析合疗的公平性和可持续性。02保障程度医院合疗对参保患者的医疗费用补偿比例和范围，以及患者实际负担的费用情况。03

定点医疗机构合作情况合作模式医院与合疗机构的合作方式，包括合同管理、费用结算和医疗服务提供等。医疗服务质量定点医疗机构提供的医疗服务质量，包括医疗技术、诊疗流程和患者满意度等。医疗费用控制定点医疗机构在合作过程中的医疗费用控制情况，以及是否存在过度医疗或欺诈行为。

02费用运行机制

筹资模式与资金池管理筹资模式采取政府补助、个人缴纳、集体扶持等多渠道筹资模式，确保资金安全、可持续。资金池管理实行资金池统一管理，对资金进行合理分配和使用，确保资金用于医疗服务的支付和结算。

支付方式及结算流程采取按项目、按病种、按人头等多种支付方式，以满足不同医疗服务的需求和特点。支付方式包括医疗服务提供、费用审核、支付结算等环节，确保资金流转的顺畅和高效。结算流程

医保目录执行动态01医保目录调整根据国家、省、市医保目录的调整，及时更新医保目录，确保参保人员享受最新的医疗服务。02医保支付标准执行国家和省、市规定的医保支付标准，控制医疗费用的不合理增长，减轻患者负担。

03关键数据分析

医疗费用结构占比药品费用占比分析医院合疗涉及的药品种类、价格、用量等因素，计算药品费用在总医疗费用中的比重。其他费用占比包括住院费、护理费、床位费等，分析这些费用在总医疗费用中的比重，找出可优化的空间。诊疗费用占比统计诊疗过程中的各项费用，包括检查费、化验费、手术费等，分析其在总医疗费用中的占比。

基金使用效率评估基金收入与支出对比对比医院合疗基金的收入与支出情况，分析基金的结余或赤字。基金使用合理性分析评估医院在合疗基金使用过程中的合理性，包括是否存在过度医疗、不必要的检查等。基金使用效益评估通过对比医疗服务的数量和质量，分析合疗基金的投入产出效益，提出改进措施。

患者满意度调研结果问题及改进建议根据调查结果，分析患者反映的问题，提出针对性的改进建议，以提升医院合疗的服务质量。03统计患者对医院合疗的满意度，包括医疗服务、费用、环境等方面的评价。02患者满意度调查结果患者满意度调查方法介绍患者满意度调查的背景、目的和调查方法，确保调查结果的客观性和可靠性。01

04突出问题与挑战

资金缺口压力测算医疗费用增长过快医疗费用增速远高于城乡居民收入增速，导致资金缺口不断扩大。医保基金支付能力不足医保基金收入有限，难以满足不断增长的医疗费用需求。医院自身运营压力医院需要自筹资金进行设备更新、人员培训等，进一步加大资金压力。

过高的报销比例可能导致医保基金透支，影响制度可持续性。报销比例合理性争议报销比例过高过低的报销比例会增加患者个人负担，影响患者就医积极性。报销比例过低报销比例是否合理需考虑医疗质量、费用控制等因素。报销比例与医疗质量关系

基层医疗机构人才、设备、技术等条件有限，难以满足患者需求。分级诊疗实施障碍基层医疗机构服务能力不足不同级别医疗机构间转诊标准不明确，导致患者难以合理流动。医疗机构间转诊机制不畅医保支付政策未能有效引导患者到基层医疗机构就医，加剧分级诊疗实施难度。医保支付政策不配套

05优化改进策略

多渠道筹资模式创新通过与社会资本合作，增加医院资金来源，提高医疗服务的质量和效率。引入社会资本合理利用政府补贴，同时加强医院自身的资金筹集能力，确保医院正常运转。政府补贴与医院自筹相结合针对特定疾病或项目设立专项基金，减轻患者负担，提高医院专业水平。设立专项基金

支付方式改革试点建议推行按病种付费根据不同病种的诊疗成本和治疗效果，制定不同的付费标准，鼓励医院优化诊疗流程，降低医疗成本。01医保支付方式改革与医保部门合作，推行总额预付、按人头付费等支付方式，控制医疗费用增长。02开展医疗救助针对经济困难的患者，开展医疗救助，减轻其经济负担，提高医疗服务的可及性。03

智能审核系统建设路径建立智能审核平台通过大数据、人工智能等技术手段，建立智能审核平台，实现医疗费用的自动审核和监控。加强审核人员培训提高审核人员的专业素质和技能水平，确保智能审核系统的有效运行。完善审核规则和标准根据医疗服务的实际情况，制定科学合理的