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中医完整病历：感冒（风热犯表证）

一、一般情况

姓名：张某性别：女年龄：三十五岁

婚否：已婚职业：职员民族：汉

籍贯：本地现住址：本市某小区

入院日期：二零二四年春记录日期：入院当日

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

二、主诉

发热微恶风，咽痛咳嗽两日，加重一日。

三、现病史

患者于两日前因工作繁忙，衣着不慎，加之近日气候多变，自觉稍有恶风，未予重视。昨日起出现发热，自测体温未超过三十八度五，伴咽喉疼痛，吞咽时加重，轻微咳嗽，咳少量黄稠痰。自服“感冒清热颗粒”后，症状未见明显缓解。今日晨起，发热较前明显，微恶风，头痛，周身酸楚不适，咽痛加剧，咳嗽频繁，痰黄黏稠难咯，口干欲饮，遂来我院就诊。现症见：发热，微恶风，头胀痛，咽痛，咳嗽，痰黄稠，口干欲饮，无汗，纳食尚可，二便调，夜寐欠安。

四、既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤史，无手术史，无输血史。预防接种史按国家规定进行。

五、个人史

生于本地，久居此地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。饮食偏嗜辛辣。工作压力尚可，作息基本规律。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有一子，体健。月经史：初潮年龄十四岁，周期二十八至三十天，经期四至五天，经量中等，色红，无明显痛经。末次月经于上月中旬。

七、家族史

父母体健，否认家族性遗传病史。

八、体格检查（中医四诊）

望诊：神志清楚，精神尚可，面色略红。形体中等，发育正常。舌质红，苔薄黄。咽部黏膜充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，无脓点。分泌物：目睛有神，巩膜无黄染。耳轮润泽。鼻通气尚可，未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，齿龈无红肿出血。

闻诊：语声略粗，呼吸平稳，未闻及特殊气味。咳嗽声重，喉间有痰声。

问诊：

寒热：发热，体温约三十八度余，微恶风，无明显恶寒。

汗：无汗。

头身：头胀痛，以双颞部为著，周身酸楚乏力。

二便：大便日一行，质可；小便色黄，量中等。

饮食：纳食尚可，口干欲饮，喜凉饮。

胸腹：无胸闷胸痛，无脘腹胀满。

耳目：无耳鸣耳聋，无目赤肿痛。

睡眠：因咽痛咳嗽，夜寐欠安。

切诊：

脉象：寸脉浮数，关脉略滑，尺脉尚平。

胸腹：按之柔软，无压痛痞块。

九、辅助检查

血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞百分比略高，淋巴细胞百分比正常。（提示：可能存在轻度细菌感染或病毒感染后期变化）

十、中医诊断

病名：感冒

证型：风热犯表证

诊断依据：

1.患者因外感风邪，恰逢春季阳气升发，易夹热邪，致风热犯表。

2.主症：发热微恶风，咽痛，咳嗽，痰黄稠。

3.兼症：头胀痛，口干欲饮，小便黄，无汗。

4.舌脉：舌质红，苔薄黄，脉浮数。

5.发病季节及诱因支持风热感冒诊断。

十一、治法

辛凉解表，疏风清热，宣肺止咳。

十二、处方

银翘散加减。

药物组成：

银花三钱连翘三钱桔梗二钱薄荷一钱（后下）

牛蒡子三钱竹叶二钱荆芥一钱半淡豆豉二钱

芦根五钱甘草一钱杏仁三钱浙贝母三钱

用法：三剂，水煎服，每日一剂，分早晚两次温服。薄荷后下。

方解：方中银花、连翘辛凉透表，清热解毒，为君药。薄荷、荆芥、淡豆豉辛散表邪，透热外出，为臣药。桔梗、牛蒡子宣肺利咽，化痰止咳；竹叶、芦根清热生津；杏仁、浙贝母加强宣肺止咳，化痰散结之力，共为佐药。甘草调和诸药，为使药。全方共奏辛凉解表、疏风清热、宣肺止咳之功，切中风热犯表之病机。

随证加减：若咽痛甚者，可加射干、玄参以利咽消肿；若痰黄黏稠难咯，可加瓜蒌皮、黄芩以清肺化痰。

十三、医嘱

1.生活调摄：注意休息，避免劳累，多饮水，饮食宜清淡，忌辛辣油腻之品。室内保持空气流通，但避免直接吹风。

2.服药护理：汤药宜温服，服后可饮少量热粥或热水，以助药力，微微汗出为佳，不可大汗淋漓。

3.病情观察：密切观察体温变化、咽痛咳嗽及痰色质变化，若出现高热不退、喘促胸闷、痰中带血等情况，应及时复诊。

4.复诊时间：三日后复诊，根据病情调整方药。

十四、按语

本案患者为风热感冒，乃外感风热之邪，侵袭肺卫所致。肺主皮毛，开窍于鼻，咽喉为肺胃之门户。风热之邪从口鼻而入，首先犯肺，卫气被郁，开合失司，故见发热微恶风、无汗；肺失宣肃，气道不利，津液被热灼，故见咳嗽、痰黄稠、咽痛；风热上扰清窍，则头胀痛；热伤津液，则口干欲饮、小便黄。治疗以银翘散为基础方，辛凉透表，清热解毒，并根据兼症适当加入宣肺止咳化痰之品，使邪从表解，肺气得宣，则诸症自除。临证之时，需仔细辨别风寒风热之不同，以及有无兼夹湿邪、暑邪等情况，做到辨证施治，药证相符，方能取效迅捷。同时，嘱