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药师个人工作总结

过去十二个月，我把药房当成临床一线延伸的“隐形病房”，把每一次发药、每一次用药教育、每一次处方点评都当成一次小型诊疗。年初我给自己定了三条硬规矩：第一，全年完成不少于一千张处方前置审核，第二，把抗菌药物、抗肿瘤药物、肠外营养、抗凝药物四大高风险品种的用药错误率压到0.3%以下，第三，把患者对用药交代满意度提升到95%。为了把这三条规矩落地，我把每天八小时拆成28800秒，用秒表计时，用Excel表格记录，用PDCA循环复盘，用鱼骨图找根因，用FMEA算风险优先级，最后把数据刻进自己的肌肉记忆。

一、处方前置审核：把“事后救火”变成“事前防火”

我把医院HIS系统弹窗提示的“黑框”当成起跑枪声。每天七点四十五分，我提前登录系统，先跑一遍夜间长期医嘱，再跑一遍当日门诊处方。我的审方界面同时打开四个窗口：PASS合理用药软件、UpToDate、Micromedex以及医院自建的“用药风险知识库”。遇到超剂量、超疗程、超适应证、重复用药、相互作用五条红线，我会用红色加粗字体在医生工作站留言，并同步发送钉钉消息。全年我共拦截问题处方1247张，其中抗菌药物使用强度由42.8DDD下降到38.1DDD，抗肿瘤药物超适应证使用由年初的每月11例降到年末的2例。为了把拦截逻辑固化，我写了42条“IF-THEN”规则嵌进审方系统，例如“IF患者eGFR＜30且使用伊曲康唑注射液THEN触发弹窗建议更换为口服溶液并减量50%”。这些规则运行后，系统自动拦截率从18%提升到54%，把我从重复劳动里解放出来，让我有时间做更深层的用药评估。

二、抗菌药物会诊：把“经验性轰炸”变成“精准性狙击”

医院抗菌药物管理办公室给我发了聘书，聘我为“抗菌药物会诊药师”。全年我共参加会诊187例，其中重症医学科占38%，血液科占21%，烧伤科占15%。我把每个病例做成一页A4“抗菌地图”：左侧是感染指标时间轴，PCT、CRP、白细胞、中性粒细胞百分比四条曲线用不同颜色标注；右侧是抗菌药物时间轴，横坐标是日历，纵坐标是药物名称，剂量、给药间隔、血药浓度、肝肾功能用甘特图叠加。会诊现场，我先用两分钟讲“地图”，再用一分钟提建议，最后用三十秒回答主任提问。全年我的建议被采纳率92%，其中降阶梯方案占37%，停药方案占29%，剂量调整占21%，换药方案占13%。通过会诊，我把ICU抗菌药物使用强度从78DDD降到59DDD，平均住院天数缩短1.8天，平均药费下降2143元。为了把经验沉淀下来，我写了《重症感染抗菌药物药学监护路径》，把PK/PD目标、β-内酰胺类延长输注、万古霉素AUC/MIC导向、替加环素高剂量方案做成一页速查表，印成防水卡片，发给每一位ICU医生。

三、抗肿瘤药物监护：把“标准化疗”变成“个体化治疗”

肿瘤中心开设“抗肿瘤药物门诊”后，我每周三下午出诊。我的门诊不挂号，只接受MDT团队转诊，全年共管理患者326人次，涉及方案67种，其中PD-1/PD-L1免疫联合方案占28%，ADC药物占11%。我给每位患者建一份“抗肿瘤用药档案”，首页是基因检测结果，第二页是肝肾功能基线，第三页是化疗不良反应分级历史，第四页是药物相互作用扫描报告。每次随访，我先让患者填写一份10分钟“PRO量表”，再把实验室指标、影像评估、体重变化、皮疹照片、腹泻次数全部录入Excel模板，自动生成瀑布图和雷达图。通过数据比对，我提前发现3例免疫性心肌炎、2例ADC相关间质性肺炎、1例呋喹替尼相关肠穿孔，全部在24小时内启动糖皮质激素或停药处理，患者均转危为安。为了把经验推广，我录制了12期“抗肿瘤药物居家管理”短视频，每期三分钟，讲一个不良反应识别技巧，总播放量突破十万，患者满意度问卷显示，用药依从性从78%提升到93%。

四、抗凝药物管理：把“看不见的血”变成“看得见的数”

心内科护士长给我起外号叫“抗凝算法师”。我把华法林、利伐沙班、达比加群、低分子肝素四种抗凝药物做成“四色骰子”：红色代表出血，黄色代表栓塞，绿色代表稳定，蓝色代表剂量调整。每位患者入院时，我先掷一次“骰子”，根据CHADS-VASc、HAS-BLED、CRTM评分把患者分到高、中、低三个风险区，再用微信小程序“抗凝打卡”推送每日用药提醒。全年我共管理抗凝患者512例，其中机械瓣膜患者占17%，房颤患者占65%，VTE患者占18%。我把INR值画成控制图，中心线2.5，上下警戒限2.0-3.0，超出范围我用红色三角标记，并在24小时内追踪原因。全年机械瓣膜患者INR达标率从68%提升到87%，房颤患者卒中事件由5例降到1例，出血事件由11例降到3例。为了把算法固化，我写了《抗凝药物剂量调整自动计算表》，输入身高、体重、年龄、性别、血红蛋白、肝肾功能，自动输出华法林维持剂