急性肾盂肾炎-病例分析.pptVIP

病例分析

聂某，女，64岁，汉族，农民

现病史：2年前患者开始出现双下肢水肿，尿中出现白色泡沫，间断缓解，时有纳差、腹胀等，无眼睑水肿及腰酸腰痛等，在我院诊断为“慢性肾小球肾炎”，院外口服药物治疗。双下肢水肿持续存在。1天前患者出现发热，伴有腰部不适，排尿不畅，无尿急、尿频、尿痛等，尿量正常。住院治疗。

既往史：2型糖尿病10年，血糖控制不佳，高血压、脑梗死病史2年，1周前行白内障手术。

查体：T37.8℃,Bp159/73mmHg，p84次/分，R21次/分，神志清，精神差，心肺正常，腹软，左下腹略有压痛，双肾区叩击痛（+），双下肢中度可凹陷性水肿，下肢足背动脉搏动未触及。

检查：无

入院诊断：

1.发热原因待查

急性肾盂肾炎？

2.慢性肾小球肾炎

3.高血压病

4.2型糖尿病

5.双眼白内障术后

检查化验2016-05-24

血细胞分析：白细胞19.90×109/L

N%82.1%，L%6.9%

Hb78g/L，PLT383

肾功无机离子：钠128mmol/L,氯95mmol/L,

钾4.35mmol/L,钙2.04mmol/L

肌酐177.0umol/L,尿素氮11.40mmol/L

葡萄糖：31.00mmol/L，酮体阴性

肝功：白蛋白23.7g/L,总蛋白46.3g/L

CRP:144.27mg/L；血沉49mm/h

尿液分析：镜检白细胞1163个/uL，红细胞5个/uL

尿蛋白2+；尿葡萄糖2+

超声05-25：

妇科超声：子宫萎缩，盆腔少量积液

下肢动静脉超声：双侧下肢动脉粥样硬化并斑块形成，双侧下肢静脉血流速度减低，双侧小腿肌间静脉血流淤滞状态。

泌尿系超声：双肾体积增大，形态饱满，右肾大小12.4*6.4cm，皮质厚度2.3cm,左肾大小12.5*6.5cm，皮质厚度2.4cm,饱满完整，实质回声增强，集合部未见分离。

膀胱充盈，液性暗区未见异常回声。

24小时尿蛋白：2.79g/24h

尿微量白蛋白：939.8mg/24h

尿α1微球蛋白51.6mg/L

大便分析、凝血分析正常

血培养阴性

治疗经过

入院后给予头孢唑肟及左氧氟沙星治疗（5-24日至28日），患者体温持续维持在38-39度，同时积极贝那普利、左旋氨氯地平控制血压、重组人胰岛素（70/30)、格列吡嗪（目前停用）、阿卡波糖控制血糖，前列地尔改善微循环，甲钴胺营养神经，碳酸钙补钙，低分子肝素抗凝及眼局部用药治疗。

眼科会诊：糖尿病性视网膜病变（增殖期）

28日根据尿培养+药敏结果：大肠埃希菌，换用头孢派酮舒巴坦钠治疗后，体温控制在36-37度，患者腰部不适症状消失。

复查血细胞分析：白细胞13.20×109/L

N%82.8%，L%10.9%

Hb75g/L，PLT332

肾功无机离子：钠125mmol/L,氯100mmol/L,

钾3.94mmol/L,钙1.88mmol/L

肌酐219umol/L,尿素氮8.80mmol/L

30日患者出现神志差，反应迟钝，言语不利，答非所问，四肢乏力，右下肢乏力较为明显，神经科查体：无阳性体征，当时急查头部CT:脑内少许缺血灶；请神经内科会诊后，复查MRI:脑内多发缺血灶，左侧顶叶小片急性脑梗死表现，脑动脉硬化改变。

神内会诊：急性脑梗死

建议阿司匹林肠溶片、阿托法他汀片及完善颈动脉超声等。

目前诊断：

急性肾盂肾炎

慢性肾衰竭（失代偿期）

糖尿病肾脏疾病（Ⅳ期）

2型糖尿病

伴自主神经病变(胃轻瘫？）

糖尿病性视网膜病变

急性脑梗死

高血压3级很高危

营养不良

低蛋白血症

中度贫血

低钠低氯血症

诊断时候合理、全面？

DN?

贫血的原因？

血肌酐升高的原因？

糖肾与糖网程度的对应关系？

此患者肾脏体积增大皮质增厚的原因？

重症急性肾盂肾炎患者治疗初期应用非甾体类药物（阿司匹林、吲哚美辛）是否合理，尤其是合并急性脑梗死的病人