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CHAT-23量表及评判标准(2018版).docx

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    第一人民医院儿童康复科

    CHAT-23孤独症早期筛查量表

    一、家庭一般情况

    孩子的姓名性别：1.男2.女

    独生子女：1.是2.否，请具体写出家中有几个孩子

    出生日期：年月日

    填写日期：年月日

    父亲现在年龄：母亲现在年龄：

    联系方式(手机，请保证我们能联系到您):

    1)家庭成员有：1.父亲2.母亲3.(外)祖父4.(外)祖母5.

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