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骨科手术病例记录模板范本

一、患者基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[具体年龄]岁

*住院号：[住院号]

*科室：骨科

*床号：[床号]

二、术前诊断

[主要诊断，如：左侧股骨颈骨折(GardenIV型)]

[次要诊断，如有：骨质疏松症]

[其他并存疾病，如有：高血压病2级(很高危组)]

三、术后诊断

[主要诊断，如：左侧股骨颈骨折(GardenIV型)]

[次要诊断，如有：骨质疏松症]

[其他并存疾病，如有：高血压病2级(很高危组)]

*(术后诊断可能与术前一致，或根据术中发现有所修正)*

四、手术名称

[具体手术名称，如：左侧人工全髋关节置换术]

[或：右侧胫骨平台骨折切开复位内固定术]

[或：腰椎间盘突出症(L4/5)髓核摘除术]

五、手术日期及时间

日期：[年月日]

开始时间：[时:分]

结束时间：[时:分]

手术时长：[共计小时分钟]

六、手术地点

[手术室名称/编号]

七、手术人员

*术者：[姓名][职称]

*第一助手：[姓名][职称]

*第二助手：[姓名][职称](如有)

*麻醉医师：[姓名][职称]

*器械护士：[姓名]

*巡回护士：[姓名]

八、麻醉方式

[如：全身麻醉/椎管内麻醉(腰硬联合麻醉)/局部浸润麻醉]

九、术前情况及手术指征

患者因“[受伤机制/主要症状][时长]”入院。入院查体：[主要阳性体征，如：左髋部肿胀、压痛，左下肢短缩、外旋畸形，髋关节活动受限，末梢血运感觉可]。辅助检查：[如：X线片示左侧股骨颈骨折，GardenIV型；CT示骨折移位明显]。诊断明确，具备手术指征，无绝对手术禁忌证，患者及家属同意手术治疗。

十、手术体位

[如：仰卧位/俯卧位/侧卧位(患侧在上)]

十一、手术切口

[如：左侧髋关节后外侧入路/右侧胫骨近端前外侧切口/腰背部后正中切口(L4/5椎间隙水平)]

十二、手术步骤与经过

1.术前准备：患者入室后，常规核对信息无误。建立静脉通路，[麻醉方式]成功后，将患者置于[手术体位]，妥善固定。术野皮肤用碘伏常规消毒三遍，铺无菌手术巾、单，显露手术区域。贴无菌手术薄膜。

2.手术切口与显露：沿[预定切口]切开皮肤、皮下组织，电刀止血。[逐层解剖，如：切开深筋膜，分离臀大肌肌纤维，显露关节囊]。[如：T型切开髋关节囊，显露股骨头、颈及髋臼边缘]。[或：逐层显露至骨折端，清除断端血肿及嵌入的软组织]。

3.探查与诊断确认：术中探查见[详细描述术中所见，如：左侧股骨头颈骨折，骨折线清晰，股骨头完全移位，GardenIV型，髋臼软骨面尚光滑]。[或：L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根，硬膜囊受压]。与术前诊断相符。

4.核心操作步骤：

*[如：人工全髋关节置换术：]清理髋臼盂唇及圆韧带残端。使用髋臼锉从小到大依次打磨髋臼至软骨下骨出血，方向[具体角度，如：外展45°，前倾15°]。试模确认合适后，冲洗髋臼，骨水泥固定[髋臼假体类型，如：生物型髋臼假体]，安装[内衬类型]内衬。

*[继续上述例子：]于小转子上[具体距离]处行股骨颈截骨，取出股骨头。测量股骨头直径，选择合适型号的股骨假体。髓腔锉依次扩髓，试模确认股骨柄大小及前倾角合适后，冲洗髓腔，[骨水泥固定/生物型固定][股骨假体类型]股骨柄。安装[股骨头假体类型]股骨头假体。

*[如：骨折复位内固定术：]牵引复位骨折端，C型臂X线机透视下见骨折对位对线良好。选取[内固定物类型及规格，如：合适长度的胫骨近端外侧解剖锁定接骨板]，置于[具体位置，如：胫骨近端外侧骨膜下]，钻孔，攻丝，植入[螺钉数量及规格，如：多枚锁定螺钉]固定。C型臂X线机再次透视确认骨折复位满意，内固定物位置及长度适宜，螺钉未穿出对侧皮质。

*[如：椎间盘髓核摘除术：]咬除部分[椎板/黄韧带]，扩大神经根管，充分显露神经根。小心牵开并保护神经根及硬膜囊，显露突出的椎间盘组织。用髓核钳分次摘除突出的髓核组织及部分退变的纤维环组织，探查神经根压迫解除，活动度良好。

5.检查与处理：[如：髋关节置换后检查：]复位髋关节，活动髋关节各方向活动度良好，无脱位倾向，稳定性好。检查假体位置及关节间隙满意。[如：骨折固定后检查：]检查骨折端稳定性良好，内固定物牢固。

6.止血与冲洗：彻底止血，生理盐水反复冲洗手术创口，确认无明显活动性出血及异物残留。

7.引流与缝合：[如放置引流：]于[具体位置]放置[引流管类型，如：一根负压引流管]，从切口旁另戳孔引出并固定。[逐层缝合：]依次缝合[各层组织，如