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医疗健康服务合同

甲方（医疗服务提供方）：_________________________（医疗机构全称）

法定代表人/授权代表：_________________________

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：_________________________

地址：_________________________________________

乙方（医疗服务接受方）：_________________________

（如为患者个人）姓名：_________________________

身份证号：_________________________

（如为患者单位）单位全称：_________________________

法定代表人/授权代表：_________________________

地址：_________________________________________

鉴于甲方依法享有提供医疗服务的权利并具备相应资质，乙方需接受医疗服务，双方经平等自愿协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

（1）主要诊疗科目：_________________________（如：内科、外科、妇产科、儿科等）

（2）具体服务项目：包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、特殊检查（如：_________________________）、特殊治疗（如：_________________________）、手术（如：_________________________）、药品使用、康复护理等。具体服务项目及细节以甲方实际提供为准，但不得超出双方约定的主要诊疗科目范围。

（3）服务方式：门诊服务、住院服务。

（4）服务期限：自乙方办理入院手续或首次就诊开始，至治疗结束、乙方出院或康复期满止，具体期限根据乙方病情和治疗方案确定。

（5）服务地点：甲方位于_________________________（地址）的医疗机构内。

1.2甲方提供的服务应符合国家及行业相关法律法规、诊疗规范和技术标准。

第二条服务费用与支付

2.1服务收费标准：

（1）本合同约定的医疗服务费用，原则上按照_________________________（选择：政府指导价/市场调节价）执行。

（2）具体费用构成包括：挂号费、诊疗费、检查费、检验费、手术费、治疗费、药品费（含中药饮片费）、材料费、床位费、护理费、住院膳食费等。

（3）涉及医保报销的项目，应遵循国家及地方医保政策规定。乙方需按规定缴纳自费部分及医保政策范围内的个人承担部分。甲方应向乙方提供合规的医疗费用清单，并协助乙方办理医保结算手续。

（4）费用明细：甲方应在提供服务过程中或服务完成后，向乙方提供详细的费用清单。双方可就费用明细进行核对确认。

2.2支付方式与时间：

（1）乙方应按照甲方的要求，在以下时间节点之一支付服务费用：

a.预付费：在入院时或就诊时支付一定比例的押金/预付款，具体比例/金额为_________________________。

b.分期支付：根据治疗阶段或住院期间，按_________________________（具体方式，如每周、每月）支付。

c.治疗后结算：在治疗结束后，根据费用清单在_________________________（具体时间，如3个工作日）内支付剩余费用。

（2）支付方式：现金、银行卡、微信支付、支付宝支付、保险理赔支付（如适用）或其他双方约定的方式。

（3）甲方应在收到乙方支付的费用后，提供合法的收款凭证。

第三条双方的权利与义务

3.1甲方权利与义务：

（1）权利：

a.按照约定和规范为乙方提供医疗服务。

b.要求乙方提供真实、完整的病情信息和身份证明。

c.根据医疗需要，要求乙方签署知情同意书。

d.按规定向乙方收取服务费用。

e.要求乙方遵守甲方的医院规章制度。

f.在法律法规允许范围内，使用医疗设备和药品。

（2）义务：

a.遵循诊疗规范，尽职尽责为乙方提供安全、有效的医疗服务。

b.充分履行告知义务，向乙方告知病情、诊断、治疗方案、风险、预后及替代方案等必要信息，并取得乙方知情同意。

c.严格保护乙方的个人隐私和医疗信息，未经乙方同意不得泄露。

d.妥善保管乙方的病历资料及其他医疗记录，确保其完整性、准确性和可追溯