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2025年医务人员行风自查自纠报告

为深入贯彻落实国家卫生健康委等九部门《关于印发2025年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》及省市卫生健康系统行风建设专项行动部署要求，我院以“严纪律、正行风、优服务、促发展”为目标，于2025年3月至6月开展了全员、全流程、全领域的行风自查自纠专项工作。通过科室自查、交叉互查、数据筛查、患者回访等方式，累计梳理问题清单6大类32项，制定整改措施45条，现已完成31项问题整改，剩余11项纳入长期整改计划。现将自查自纠情况报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查工作坚持“领导牵头、全员参与、问题导向、立行立改”原则，成立由党委书记、院长任双组长，纪委书记、分管副院长任副组长，医务、纪检、质控、药学、设备等部门负责人为成员的行风专项整治领导小组，制定《2025年行风建设自查自纠工作方案》，明确“学习动员—全面自查—整改落实—总结提升”四阶段任务。3月15日召开全院动员大会，组织2000余名职工签订《廉洁从业承诺书》；3月20日至4月30日，各科室对照《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《医疗质量安全核心制度》等文件，通过科室会、医患座谈会、病历处方抽查等方式开展自查，形成科室问题台账128份；5月1日至5月31日，由院纪委牵头，抽调15名业务骨干组成3个交叉检查组，对28个临床科室、12个医技科室开展“四不两直”检查，重点核查2023年1月至2025年4月的门诊处方、住院病历、耗材使用、患者投诉等数据；同步委托第三方机构开展患者满意度调查，回收有效问卷1.2万份，电话回访出院患者3000人次；6月1日至6月15日，召开问题分析会5次，结合自查数据、患者反馈及行业监管平台预警信息（如单病种费用异常、高值耗材使用频次过高等），形成全院层面问题清单并制定整改台账。

二、主要问题及表现

（一）医疗服务行为规范性不足

部分医务人员存在诊疗流程不严谨、过度医疗倾向。一是不合理检查问题仍有发生。抽查2000份门诊病历显示，呼吸科、心内科门诊患者CT、MRI检查阳性率分别为62%、58%，低于医院设定的70%目标值；内分泌科有3例2型糖尿病初诊患者在未完成基础血糖监测的情况下直接开具动态血糖监测，增加患者费用约800元/例。二是用药合理性需加强。处方点评系统显示，2025年1-4月门诊处方不合理率为3.2%（目标值≤2%），主要问题为超说明书用药未标注依据（占比45%）、联合用药不适宜（占比30%），其中儿科存在2例头孢类抗生素与益生菌类药物联用未间隔时间的情况；住院患者抗菌药物使用强度为38.5DDD（目标值≤40DDD），虽达标但部分科室如普外科、骨科使用强度分别为45.2、43.8，高于全院平均水平。三是手术指征把控不严。抽查200份手术病历，发现骨科2例腰椎间盘突出患者存在“症状轻微但建议手术”的情况，其中1例患者术后3个月复查显示影像学改善不明显；妇科1例子宫肌瘤患者（直径4cm，无压迫症状）被建议腹腔镜手术，而指南推荐观察或药物治疗。

（二）医药耗材管理存在漏洞

耗材使用环节监管不够严格。一是高值耗材“零库存”管理执行不到位。骨科、心内科部分高值耗材（如人工关节、心脏支架）存在“先使用后补入库”现象，2025年1-4月累计发生12例，导致溯源系统数据滞后，其中1例人工髋关节因未及时录入信息，险些引发患者投诉。二是耗材使用与病情匹配度待提升。神经外科2025年1-4月颅内动脉瘤夹闭术患者人均使用耗材费用1.8万元，较2024年同期增长15%，经分析主要原因为部分医生倾向选择进口可吸收止血材料（单价2800元）而非国产同类产品（单价1200元），且未在病历中说明选择依据；普外科腔镜手术中一次性吻合器使用数量超推荐值的情况占比12%，如1例胃癌根治术使用吻合器6把（指南推荐4-5把）。三是医药代表接待不规范。虽已落实“医药代表院内拜访码”制度，但仍有3例未预约的医药代表通过熟人关系进入科室，其中1例被发现向医生递送产品资料时夹带小礼品（定制笔记本、保温杯）。

（三）廉洁从业意识存在薄弱环节

个别医务人员纪律底线意识需强化。一是“红包”“回扣”问题仍有隐性表现。2025年1-6月收到患者匿名举报4起，其中2起反映“医生暗示需要‘打点’才能安排手术”（经核查为患者误解，但暴露出沟通方式不当），1起查实某外科医生收受患者家属微信转账500元（已退还并给予记过处分），1起反映“药房工作人员推荐院外药店购药”（经核查为药店业务员自行联系患者，已联合市场监管部门处理）。二是学术活动与商业利益边界模糊。2024年以来，3名专家在参加企业赞助的学术会议时，未严格执行“收支两条线”，其中1名医生的讲课费直接由企业转账至个人账户（已补缴至医院账户并批评教育）；2名医生在论文中引