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医院依法执业情况自查报告3篇(全文)

第一篇

一、自查背景

本院为三级甲等综合医院，核定床位1200张，职工总数2186人，其中卫生技术人员1724人。2023年7月1日至2024年6月30日，省卫生健康委先后下发《医疗机构依法执业专项督查方案》《医疗质量安全核心制度要点再评估通知》等文件，要求各医疗机构对照法律法规、部门规章、诊疗规范、行业标准开展全面自查。院党委、院务会立即成立“依法执业自查领导小组”，院长任组长，纪委书记、分管副院长任副组长，医务部、护理部、质控科、院感科、医保办、药学部、信息科、审计科、法务办九部门为成员，下设办公室挂靠医务部，实行“日汇总、周调度、月通报”机制，确保自查不走过场。

二、自查范围

本次自查覆盖《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《护士条例》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防与处理条例》《传染病防治法》《母婴保健法》《精神卫生法》《职业病防治法》《药品管理法》《医疗器械监督管理条例》《麻醉药品和精神药品管理条例》《中医药法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《人体器官移植条例》《生物安全法》《数据安全法》《个人信息保护法》等18部法律、34部行政法规、92部部门规章、387份行业标准，以及省、市两级卫生健康委历年发布的规范性文件。重点聚焦机构资质、人员资质、诊疗科目、医疗技术、药械管理、院感防控、放射防护、临床试验、医保合规、数据安全、行风建设、投诉纠纷、应急管理等13个维度，实行“横向到边、纵向到底”网格化排查。

三、自查方式

1.文件审查：抽调12名具有法律顾问资质的硕士以上学历人员，对建院以来所有执业注册、变更、校验、延续文书进行逐页核查，共调阅纸质档案218盒、电子扫描件14.7万页，发现3份1998年手写变更记录存在法定代表人签字与工商登记不一致问题，已启动补正程序。

2.系统比对：信息科编写SQL脚本47条，对接国家卫健委医疗机构电子化注册系统、医师护士注册联网系统、国家药监局器械备案系统、省医保结算系统、省血液管理信息系统，比对人员、设备、药品、耗材、诊疗项目、结算编码等关键字段，累计比对数据412万条，发现异常数据1362条，其中医师超范围执业提示7条，经复核为系统时间戳错误，已申请后台修正。

3.现场追踪：质控科设计“依法执业追踪表”，随机抽调出院病历300份、门诊病历600份、急诊病历300份，倒查医嘱、收费、耗材、药械使用、知情告知、会诊、转诊、死亡讨论、尸体解剖、医疗废物交接等10个环节，发现1例死亡病例未在24小时内完成讨论，已对相关科室进行约谈。

4.模拟演练：院感科联合护理部组织“血透室院感暴发”“手术室火灾”“新生儿失窃”“麻精药品丢失”4场应急演练，邀请市卫生监督所、市疾控中心、市消防支队、市公安内保支队现场打分，平均得分92.8分，发现应急照明灯1处损坏、毒麻药品保险柜双人双锁未严格执行、消防通道被平板车临时占用3分钟等问题，已立行立改。

5.访谈问卷：纪检办对全院医师、护士、技师、药师、行政、后勤六类人群发放匿名电子问卷，回收有效问卷1837份，对“是否接受患者红包”“是否参与统方”“是否泄露患者隐私”等敏感问题设置测谎题，剔除无效问卷14份，统计显示“红包”发生率0.05%，较去年下降0.03个百分点。

四、自查结果

（一）机构资质：医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务执业许可证、放射诊疗许可证、人类辅助生殖技术批准证书、职业病诊断机构批准证书、临床试验机构备案号均在有效期内；许可证登记床位、科室、法定代表人、地址、诊疗科目与实际情况一致；无对外出租、承包科室行为；无虚假医疗广告；无违规发布互联网诊疗信息。

（二）人员资质：全院注册医师642人，护士902人，医技人员180人；其中高级职称318人，占比18.4%；博士92人，硕士476人；国家级学会副主委以上职务11人；所有医师均取得《医师资格证书》《医师执业证书》，执业地点、执业范围、执业类别与岗位一致；多点执业备案39人，均签订劳务协议、购买医疗责任险；护士均完成电子化注册，无过期未延续注册情况；药师、技师、检验人员均取得相应岗位证书；特种设备操作人员持证率100%。

（三）诊疗科目：登记诊疗科目32个，实际开展30个，未开展“精神科”“戒毒科”，已在国家医疗机构登记管理系统申请减项；疼痛科、老年病科、安宁疗护中心为2023年新增科目，已按《医疗技术临床应用管理办法》完成备案；所有新技术、新项目均通过院级伦理审查、技术评估、风险评估、收费论证、医保对接、信息系统改造、知情同意书修订、不良事件应急预案制定等8个环节，2023年7月以来共开展新技术42项，暂停2项，终止1项，无擅自开展禁止类技术行为。

（四）医疗技术：建立《医疗技术分级目录