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医院感染控制管理与监测操作手册

前言

医院感染（以下简称“院感”）是医疗服务过程中不可忽视的重要问题，直接关系到患者安全、医疗质量及医务人员的职业健康。为进一步规范我院感染控制管理工作，明确各部门及人员职责，细化各项操作流程，提升监测预警能力，特制定本手册。本手册旨在为全院医务人员提供一套系统、实用、可操作的院感防控指引，以期最大限度降低院感发生风险，保障医疗安全。

第一章总则

1.1目的与依据

本手册制定的目的在于规范医院感染管理行为，预防和控制医院感染的发生，保障患者和医务人员的健康与安全。制定依据包括国家相关法律法规、卫生行业标准及规范，结合本院实际情况。

1.2适用范围

本手册适用于本院所有科室、部门及全体医务人员（包括医生、护士、技师、实习进修人员、规培人员、保洁人员、护工等）在医疗、护理、检验、后勤保障等各项工作中涉及的感染控制与监测活动。

1.3基本原则

1.预防为主，防治结合：将感染预防措施融入日常医疗护理工作的各个环节。

2.标准预防：对所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，采取相应的防护措施。

3.分级管理：根据不同部门、不同操作的风险等级，采取差异化的防控策略。

4.科学监测，持续改进：通过系统的监测数据，分析问题，制定并落实改进措施，不断提升院感管理水平。

5.全员参与：院感控制是全院各部门、全体人员的共同责任。

第二章组织管理与职责

2.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染管理工作的最高决策和指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室专家。其主要职责包括：审议院感管理规划和制度、协调解决重大院感问题、监督检查各项防控措施落实情况等。

2.2医院感染管理科（或专职人员）

医院感染管理科（或专职人员）是具体负责院感管理日常工作的职能部门，在医院感染管理委员会领导下开展工作。主要职责包括：制定和完善院感管理制度与操作流程、组织开展院感监测、进行院感知识培训与咨询、指导并参与院感暴发的调查与控制、监督检查各项防控措施的执行情况等。

2.3临床科室感染管理小组

各临床科室应成立感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医师和护士。其职责包括：落实医院院感管理相关制度、组织本科室人员学习院感知识、执行各项感染预防与控制措施、监测本科室院感发生情况、及时上报院感病例及暴发事件、参与本科室院感相关问题的调查与整改。

2.4医务人员职责

全体医务人员是院感控制措施的直接执行者，应严格遵守院感管理各项规章制度和操作流程，掌握并正确实施手卫生、个人防护、消毒隔离等基本技能，主动参与院感监测与报告，发现院感隐患或暴发苗头及时上报。

第三章感染预防与控制措施

3.1手卫生

手卫生是预防院感最经济、最有效的措施。

*指征：严格遵循“两前三后”原则，即接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者环境后。

*方法：包括洗手（流动水+皂液）、卫生手消毒（速干手消毒剂）和外科手消毒。根据不同场景选择合适的手卫生方法。

*设施：各诊疗区域应配备合格的洗手设施（非手触式水龙头）、皂液、干手用品及速干手消毒剂，并确保其便捷可得。

3.2个人防护用品（PPE）的选择与使用

根据操作可能接触的感染风险，正确选择和佩戴个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。使用前检查其完整性，使用中确保有效防护，使用后按规定流程脱卸并正确处置。

3.3环境清洁与消毒

*清洁与消毒原则：遵循先清洁后消毒的原则；根据环境表面污染程度和风险等级选择适宜的清洁消毒方法和频次。

*清洁工具：分区使用，避免交叉污染，用后及时清洁消毒或更换。

*消毒剂选择与使用：根据消毒对象和目的选择合适的消毒剂，掌握正确的配制方法、使用浓度、作用时间和使用方法，确保消毒效果。

*重点部门与环境：手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心等重点部门，其环境清洁消毒要求应更为严格。

3.4医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规范，对医疗废物进行分类、收集、包装、标识、转运和处置。确保医疗废物不流失、不泄露、不扩散，防止交叉感染。

3.5空气净化

根据不同科室（如手术室、ICU、普通病房）的要求，采取自然通风、机械通风或空气净化设备等措施，保持室内空气清新，降低空气中微生物浓度。

3.6重点部门感染控制

针对手术室、ICU、新生儿科、产房、检验科、内镜中心、口腔科、消毒供应中心等重点部门的特点，制定并落实相应的、更为严格的感染控制措施。

3.7多重耐药菌（MDRO）感染防控

*监测与筛查：对高危人群进行MD