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中医完整病历书写范文

姓名：李某性别：男年龄：45岁民族：汉婚姻状况：已婚

职业：公司职员出生地：XX市现住址：XX市XX区XX路XX号

入院日期：XXXX年X月X日X时记录日期：XXXX年X月X日X时

发病节气：XX病史陈述者：患者本人

主诉

反复胃脘部疼痛伴反酸、嗳气5年，加重1周。

现病史

患者于5年前因饮食不节，出现胃脘部疼痛，伴反酸、嗳气，疼痛无明显规律，曾在当地医院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予“奥美拉唑、铝碳酸镁”等药物治疗后症状缓解，但病情时有反复。近1周来，因工作劳累、情志不畅，上述症状加重，胃脘部疼痛呈胀痛，痛连两胁，嗳气频繁，反酸时作，纳差，睡眠欠佳，大便溏薄，日行23次，小便调。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及输血史。

个人史

平素饮食不规律，喜食辛辣、油腻之品，吸烟15年，平均10支/日，饮酒10年，平均每周饮酒23次，每次约2两白酒。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

整体状况：神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体适中，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：皮肤色泽正常，无黄染、皮疹、出血点，弹性可，浅表淋巴结未触及肿大。

头面五官：头颅无畸形，头发乌黑，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质淡红，苔薄白腻，脉弦。

颈部：颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，胃脘部压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（），麦氏点无压痛，移动性浊音（），肠鸣音正常，约45次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无浮肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

胃镜检查：胃窦黏膜充血、水肿，可见散在糜烂点，诊断为慢性糜烂性胃炎。

幽门螺杆菌检测：阳性。

中医辨病辨证依据

患者以胃脘部疼痛伴反酸、嗳气为主症，故可诊断为“胃痛”。患者情志不畅，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气阻滞，故胃脘胀痛，痛连两胁；肝气犯胃，胃失和降，故嗳气频繁，反酸时作；肝郁乘脾，脾失健运，故纳差，大便溏薄；舌质淡红，苔薄白腻，脉弦为肝胃不和之象。

西医诊断依据

1.反复胃脘部疼痛伴反酸、嗳气5年，加重1周。

2.胃脘部压痛（+）。

3.胃镜检查提示慢性糜烂性胃炎，幽门螺杆菌检测阳性。

入院诊断

中医诊断：胃痛肝胃不和证

西医诊断：慢性糜烂性胃炎幽门螺杆菌感染

诊疗计划

1.中医治疗

治法：疏肝理气，和胃止痛。

方药：柴胡疏肝散加减。柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，香附10g，陈皮10g，川芎10g，延胡索10g，川楝子10g，甘草6g。每日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服。

针灸治疗：取中脘、足三里、内关、太冲、期门等穴位，用泻法，留针30分钟，每日1次。

2.西医治疗

根除幽门螺杆菌：采用质子泵抑制剂+铋剂+抗生素的联合疗法。奥美拉唑20mg，每日2次；枸橼酸铋钾220mg，每日2次；阿莫西林1.0g，每日2次；克拉霉素0.5g，每日2次，疗程14天。

保护胃黏膜：铝碳酸镁片1.0g，每日3次，饭后嚼服。

3.护理调摄

饮食宜清淡、易消化，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。

注意休息，避免劳累，保持心情舒畅，避免情志刺激。

密切观察病情变化，包括胃脘部疼痛、反酸、嗳气等症状的缓解情况，以及大便的性状、颜色等。