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用药错误应急预案演练脚本

【角色表】

总导演：药学部副主任周倩

现场指挥：护理部副主任王磊

记录：质控科李颖

摄像：信息科赵航

观摩：医务科、法务科、医保办、患者代表8人

演练时间：2024年9月18日14:00—15:30

演练地点：第三住院部9楼神经内科病房

模拟事件：住院患者张（女，68岁，脑梗死二级预防）被错误输注“丹参酮ⅡA磺酸钠注射液20ml”而非医嘱“依达拉奉注射液30mg”，属于B级用药错误（已达患者、未造成伤害）。

———演练脚本正文———

14:00:00【场景布置完成】

治疗室内已提前放置：

①治疗车1辆，上层摆有“丹参酮ⅡA磺酸钠”2支（红色标签，批号，“依达拉奉”2支（蓝色标签，批号；

②输液泵1台，处于待机；

③腕带扫描枪1把，电量92%；

④抢救车1辆，含肾上腺素1mg/支×5、甲强龙40mg/支×5、0.9%氯化钠500ml×2、50%葡萄糖20ml×5、一次性注射器10ml×10、输液器×5；

⑤空安瓿回收盒、利器盒、医疗垃圾袋各1；

⑥监控摄像头2路，全程录像。

14:00:30【角色就位】

责任护士A（工作3年）负责摆药、配液；

责任护士B（工作5年）负责核对、输液；

主管护师C（工作12年）担任二线核对；

值班医师D（规培第二年）开具次日长期医嘱；

临床药师E驻科；

患者张已躺于32床，腕带信息正确，二维码完好。

14:01:00【风险诱因植入】

导演通过耳麦提示：

“护士A昨夜加班4h，今日继续当班，疲劳指数8/10；护士B今日负责12张床位，其中2名病危；药房临时更换批号，红色标签与旧版蓝色标签高度相似；HIS系统13:55—14:05升级，扫码接口延迟1.8s。”

以上诱因均提前写入《演练风险注入表》，用于后续评估。

14:02:00【医嘱下达】

值班医师D在EMR界面录入：

“32床张依达拉奉注射液30mg+0.9%氯化钠100mlivgttqd”，点击“保存”“提交”，系统提示“升级中，数据同步延迟”。医师D未二次确认即离开。

14:03:10【摆药环节】

护士A进入治疗室，凭记忆取药，目光被红色标签吸引，误拿“丹参酮ⅡA磺酸钠”，放入治疗盘，未使用扫码枪。

（风险点：疲劳+标签相似+未扫码）

14:03:40【配液环节】

护士A用20ml注射器抽吸丹参酮20ml，注入100ml氯化钠袋，贴白色标签“32床依达拉奉”，未签全名，只写姓氏。

14:04:20【一线核对】

护士B携输液泵至32床，扫描腕带成功，但输液袋标签因系统延迟未弹出电子二维码，遂手动选择“依达拉奉”项，语音读对：“丹参酮……”口误后立即自纠，但未更换液体。

（风险点：语音口误+系统延迟+未实物核对）

14:05:00【二线核对缺失】

主管护师C被31床呼叫铃吸引，未到场。

14:05:30【错误输注开始】

护士B将输液袋挂于泵架，设置速率100ml/h，按下“START”。患者未诉不适。

14:06:00【触发事件】

临床药师E例行巡查，发现32床实际用药与电子路径不符，立即在床旁追问：“为何用丹参酮？”护士B瞬间意识到错误，惊呼“用错药！”

14:06:10【第一阶段：紧急处置】

1.立即停止输液：护士B按下“STOP”键，拔除输液器针头，保留静脉通路，更换0.9%氯化钠100ml冲管。

2.呼叫支援：护士A按床头呼叫铃“999”，广播“9楼用药错误蓝色代码”。

3.评估患者：药师E测血压140/82mmHg、心率88次/分、SpO297%，患者无皮疹、无呼吸困难。

4.封存证据：药师E用手机拍照输液袋、空安瓿、输液器，放入自封袋，贴“封存条”，双人签字。

5.上报系统：护士A登录“医疗安全事件报告系统”，选择“用药错误—B级”，10分钟内完成初报。

14:08:00【第二阶段：应急指挥启动】

现场指挥王磊到达，设立“用药错误应急指挥点”，发布四条指令：

a.医疗救治组：值班医师D+神经内科主任F立即床旁评估，开具心电监护、