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医院感染控制质控考核表模板

医院感染控制（以下简称“院感控制”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节之一，其工作成效直接关系到医疗安全、患者康复及医院的整体运营效率。为科学、系统地评估我院各科室院感控制工作的落实情况，及时发现问题、持续改进，特制定本质控考核表模板。本模板旨在提供一个全面、客观、可操作的考核工具，各科室可根据自身特点及实际工作情况进行适当调整与细化。

医院感染控制质控考核表

考核周期：（例如：季度/半年度/年度）

考核日期：年月日

考核科室/部门：

考核人：

被考核科室负责人：

序号

考核项目与内容

考核标准

考核方法与工具

评分细则

自评得分

考核得分

存在问题与改进建议

备注

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**一**

**组织管理与制度建设**(权重：例如15%)

1.1

院感管理小组及职责

1.科室成立院感管理小组，职责明确。

2.定期召开小组会议，有记录。

3.小组能有效履行监督、指导、反馈职责。

查阅科室文件、会议记录；与小组成员访谈。

1.未成立小组或职责不明确，此项不得分。

2.会议记录不完整或未定期召开，扣X分。

3.小组成员对职责不清，扣X分。

1.2

制度与流程执行

1.科室人员熟悉并严格执行医院及科室各项院感管理制度与操作流程（如手卫生、消毒隔离、职业暴露等）。

2.有本科室重点环节的SOP。

现场提问；查阅相关SOP文件；现场观察操作。

1.抽查人员对核心制度不熟悉，每人次扣X分。

2.未制定重点环节SOP或与实际不符，扣X分。

3.发现未按制度执行者，每次扣X分。

1.3

培训与考核

1.科室人员参加医院组织的院感知识培训，出勤率达标。

2.科室内部定期组织院感知识学习与考核，有记录。

查阅培训签到、考核记录；现场提问相关知识。

1.培训出勤率未达XX%，扣X分。

2.未开展科室内部培训或无记录，扣X分。

3.考核合格率未达XX%，扣X分。

**二**

**手卫生管理**(权重：例如20%)

2.1

手卫生设施与用品

1.洗手设施（水龙头、肥皂/洗手液、干手用品）配置齐全、功能完好、放置合理。

2.速干手消毒剂（手消）按需配备，标识清晰，在有效期内。

现场检查各区域手卫生设施及手消。

1.洗手设施缺失或损坏，每处扣X分。

2.手消配备不足、过期或标识不清，每处扣X分。

2.2

手卫生依从性与正确性

1.医护人员在各项操作前后能主动执行手卫生。

2.手卫生方法正确（六步/七步洗手法，手消揉搓时间足够）。

现场隐蔽观察医护人员操作；模拟操作考核。

1.观察中发现应执行而未执行手卫生，每人次扣X分。

2.手卫生方法不正确，每人次扣X分。

2.3

手卫生知识掌握与宣传

1.科室人员掌握手卫生指征、方法及重要性。

2.科室有手卫生宣传标识。

现场提问；现场查看宣传标识。

1.抽查人员手卫生知识掌握不佳，每人次扣X分。

2.无宣传标识或标识不醒目，扣X分。

**三**

**消毒与灭菌管理**(权重：例如20%)

3.1

清洁消毒执行

1.诊疗环境（物体表面、地面、空气）清洁消毒符合规范，有记录。

2.清洁工具分区使用，规范清洗消毒。

查阅消毒记录；现场采样（必要时）；查看清洁工具管理。

1.消毒记录不规范、不完整或与实际不符，扣X分。

2.清洁工具混用或未规范消毒，扣X分。

3.发现环境清洁不到位，扣X分。

3.2

医疗器械、物品消毒灭菌

1.复用医疗器械按流程清洗、包装、灭菌/消毒，符合要求。

2.无菌物品存放、使用符合规范，包装完好，在有效