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2025年长护险工作总结及2026年工作计划

2025年，在国家积极应对人口老龄化战略指引下，在省市医保部门统筹部署及财政、民政、卫健等多部门协同支持下，我市长期护理保险（以下简称“长护险”）制度运行迈入第五个年头，逐步从试点探索转向规范化、精细化、可持续发展阶段。全年围绕“扩覆盖、提质量、强监管、防风险”主线，聚焦失能群体核心需求，系统推进制度优化与服务升级，取得阶段性成效。现将年度工作总结如下，并结合当前短板与发展趋势，提出2026年工作计划。

一、2025年长护险工作总结

（一）制度覆盖与保障效能持续提升

截至2025年末，全市长护险参保人数达826.3万人，较上年增长5.2%，覆盖职工医保与居民医保参保人群，基本实现应保尽保。全年新受理失能等级评估申请4.8万例，完成评估4.6万例（评估通过率78.3%），其中重度失能1.2万例（占比26.1%）、中度失能1.8万例（占比39.1%）、轻度失能1.6万例（占比34.8%），评估结论与实际照护需求匹配度较上年提升12个百分点。全年累计为2.9万名失能人员提供待遇支付，人均月待遇标准达1850元，较2024年提高12%；基金累计支出12.7亿元，惠及家庭3.2万户，政策范围内个人自付比例降至22%，较制度实施初期下降35个百分点，切实缓解了失能家庭“一人失能、全家失衡”的经济压力。

（二）服务供给体系逐步完善

1.服务网络扩面提质。全年新增长护险定点服务机构68家（累计达321家），其中居家服务机构占比65%、社区日间照料中心占比20%、机构照护机构占比15%，形成“居家为基础、社区为依托、机构为补充”的服务格局。针对农村地区服务资源不足问题，通过“中心机构+村卫生室+家庭照护床位”模式，在12个涉农区（县）建立196个村级服务站点，覆盖85%的行政村，农村失能人员服务可及性较上年提升30%。

2.服务内容精准适配。基于失能等级分类制定服务包，轻度失能人员重点提供生活照料辅助（如助洁、助行）与康复指导，中度失能增加医疗护理（如血糖监测、压疮预防），重度失能强化专业护理（如鼻饲、导尿）与心理支持。全年开展个性化服务方案设计2.1万例，服务项目从20项扩展至32项，居家服务占比达76%，符合多数失能人员“不愿离家长期照护”的实际需求。

3.服务质量监管强化。建立“机构自评+第三方抽检+智能监测”三维评价体系，引入AI护理行为识别系统，对居家服务过程进行实时留痕；全年开展飞行检查120次，覆盖90%的定点机构，查处服务不到位、虚假冒领等问题23起，约谈机构15家，暂停服务协议3家，追回违规基金187万元。服务对象满意度调查显示，全年综合满意度达89.5%，较上年提高4.2个百分点。

（三）基金运行总体平稳可控

2025年长护险基金总收入14.3亿元（其中个人缴费占比18%、医保统筹基金划拨占比60%、财政补助占比22%），支出12.7亿元，当期结余1.6亿元，累计结余8.2亿元，基金可支付月数达7.8个月，风险储备金规模达2.3亿元，整体处于安全区间。为防范基金穿底风险，一是动态调整筹资机制，职工医保参保人缴费标准从上年的24元/年提高至28元/年（同步提高财政补助至30元/年），居民医保参保人缴费标准维持12元/年不变；二是优化待遇支付结构，将重度失能人员支付比例从85%调整为80%（增加5%用于失能预防项目），中度、轻度支付比例保持75%、65%不变；三是强化智能审核，运用大数据比对参保人就诊记录、药品使用、护理服务频次等信息，拦截异常申请3200例，涉及金额420万元，基金使用效率较上年提升15%。

（四）政策创新与协同机制取得突破

1.评估标准精细化。针对原评估标准中“进食、穿衣”等指标主观性较强的问题，联合市卫健委制定《失能等级评估操作细则（2025版）》，增加“吞咽功能测试”“关节活动度测量”等客观指标，引入智能辅具（如电子喂食器使用情况）作为评估参考，评估结果争议率从上年的9%降至3%。

2.失能预防试点启动。选取6个区（县）开展“预防优先”试点，为60岁以上高风险人群（如患脑卒中、帕金森病等）提供年度免费健康评估，针对性开展康复训练、营养指导等干预服务，全年干预人数1.2万人，其中3个月内失能等级未恶化的比例达82%，较未干预群体高35个百分点。

3.多部门协同深化。医保与民政共享养老机构床位信息，与卫健共享失能人员诊疗记录，与残联共享残疾人证数据，全年通过数据比对减少重复评估2300例；推动长护险与低保、高龄津贴等政策衔接，为1800户低保失能家庭额外发放每月300元照护补贴，实现“政策叠加、精准兜底”。

（五）存在的问题与挑战

尽管取得一定成效，但制度运行仍面临以下短板：一是服务供